意识是大脑功能活动的综合表现，包括觉醒状态和意识内容两个组成部分。脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质广泛损害均可导致不同程度的觉醒水平的障碍，而意识内容变化主要由大脑皮质病变所致。
昏迷是最严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，缺乏有目的的自主活动，不能自发睁眼。
昏迷的病因
昏迷的病因主要包括两大类：（1）大脑皮质、间脑、中脑和脑桥上部的原发性损伤（结构性病变）。（2）全身中毒、代谢或内分泌障碍的继发性脑损伤表现（理化因素或代谢性昏迷）。
双侧大脑半球的病变或者单侧大病灶造成中线结构移位，可引起昏迷。双侧丘脑和下丘脑病变也可引起昏迷，下丘脑病变常常出现与睡眠有关的一些现象，如打呵欠、伸腰、叹息等。
脑干病变引起的昏迷与发病速度、病灶大小和部位有关，急性脑干梗死或出血常常引起昏迷，而多发性硬化、肿瘤则很少引起；脑桥下部和延髓病变本身并不引起昏迷。
常与昏迷混淆的疾病
表昏迷的鉴别诊断
对昏迷患者进行神经系统检查需注意眼睛、运动功能检查、感觉检查、反射检查、脑膜刺激征。具体可点击查看神经科基本功
昏迷患者查体六项
一些特殊类型的意识障碍
临床上有一些特殊类型的意识障碍，需要引起重视。
去皮质综合征
多见于双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，但皮质下功能仍保留。
患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒却对外界刺激无反应。
光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性，并伴有大小便失禁。可见去皮质强直（上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲）。
临床上还有一种伴有昏迷的特殊姿势，称去大脑强直，多为中脑或上部脑桥横贯性损害所致。表现为角弓反张，双上臂内收并旋内，前臂伸直并过分旋前，双下肢伸直跖屈，病理征阳性，多伴有双侧瞳孔散大固定。较去皮质状态凶险。
无动性缄默
因脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者可注视周围环境和任务，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。伴有尿便失禁，存在睡眠-觉醒周期。
植物状态
大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流。
有自发或反射性睁眼，偶可见视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，存在睡眠-觉醒周期，伴大小便失禁。
部分疾病/综合征临床表现貌似昏迷
此外，有部分疾病/综合征临床表现貌似昏迷，容易误诊，应加以鉴别。
闭锁综合征
又称去传出状态，病变多位于脑桥基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。
患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。
癔症
患者可表现为双目紧闭，呼之不应，查体不合作，手拨眼睑遭遇抵抗，拨开时可见眼球居中或左右游动，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，深浅反射均正常，无局灶性神经系统体征。
病史中常有精神受刺激的诱因，可令患者嗅氨水棉球促其觉醒进行鉴别。
木僵
患者可表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有腊样屈曲，违拗症，言语刺激触及痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。
意志缺乏症
患者为清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能良好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射（原始反射），如掌颏反射、吸吮反射等。
癫痫发作
可表现为发作性意识障碍，依发作类型不同而具有多种多样的临床表现。临床上根据发作过程、发作症状、持续时间、瞳孔改变、既往病史以及发作期间脑电图改变可以明确诊断。
发作性睡病
多见于青少年，本病的临床特点主要包括白天反复发作的无法遏制的睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍（包括入睡前幻觉）。可在行走、吃饭、讲话时突发出现睡眠发作，数分钟至数小时后可自醒，也可被唤醒。脑电图一般无异常。
晕厥
因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。
典型晕厥的临床过程分3期，有助于鉴别
发作前期：短暂的自主神经症状，持续数秒至数十秒
发作期：短暂意识丧失而倒地，可伴有血压下降，脉搏缓慢，尿失禁等
恢复期：意识转清，大汗淋漓、面色苍白、乏力等
休克
为全身微循环障碍，组织灌注广泛严重减少。除可出现意识障碍外，更多表现为血压降低，四肢厥冷，脉搏细速，尿量减少，皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀等。病因主要包括低血容量性、心源性、感染性、过敏性及神经源性休克。
参考文献
1.贾建平,陈生弟主编.神经病学（第7版）.北京：人民卫生出版社.年
2.曲方.昏迷的临床诊断思路.中国实用内科杂志.;27(4):-.
3.张在强.昏迷的临床诊断思维.中国全科医学.;7(2):93-4.
4.CadnaRS,SarwalA.EmrgncyNurologicalLifSupport:ApproachtothPatintwithComa.NurocritCar.Sp;27(Suppl1):74-81.
相关阅读
饮酒后昏迷：「酒精中毒」还是「酒精性低血糖昏迷」?周末假期婚宴多，钱包瘪了，酒喝多了。但是处理醉酒的患者对医生而言，却是一件让人头大的事情。这不，来了位饮酒后昏迷的患者。
「他中午喝多后睡了两个小时就不省人事了，你们一定要救救他啊！」在急诊科门口，刘先生的家人抬着他急切地呼救着。此时的刘先生呼吸、心跳都还有，可就是对家人的呼喊声没有任何反应。
据家属说，50岁的刘先生之前没有什么病，只是平时爱喝两杯，国庆期间参加婚宴，一时高兴没怎么吃东西，只顾着喝酒，当时感觉头晕不舒服，到家后就躺下睡了，家人以为他喝高了，也没在意，直到两个多小时后，竟然怎么叫都叫不醒了，医院。
在检查中发现，患者已经陷入中度昏迷，脉搏偏快、血压很低、双眼瞳孔放大、血糖仅为1.8mmol/L。
结合家属所提供的情况，诊断刘先生是酒精性低血糖症。幸亏就诊较为及时，否则将有生命危险。经抢救治疗后，刘先生症状明显缓解，现已康复出院。
酒精性低血糖症
酒精性低血糖症可分为二类:一类为餐后酒精性低血糖症，见于饮酒后约3～4小时，机制是由于刺激胰岛素分泌所致。
另一类为大量饮酒后不吃食物，约在饮酒后空腹8～12小时，储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖症。其主要发病机制是酒精抑制糖原异生，酒精主要在肝内代谢，酒精在肝细胞浆中经乙醇脱氢酶作用转变为乙醛，后者又经乙醛脱氢酶作用代谢为乙酸。
酒精性低血糖症多见于饮酒时摄入碳水化合物较少或长期饥饿状态下嗜酒者。
另外，酒精还可促进其他药物如胰岛素的降血糖作用。这种低血糖症无血浆胰岛素水平增高，伴有高乳酸血症和代谢性酸中毒，可有血酮增高和酮尿，血浆生长激素和皮质醇水平一般高于正常。
不同体征的意义
酒精性低血糖症病人多为中年男性，常有营养不良和大量饮酒史。低血糖一般发生在中等量或大量饮酒后6～24小时，但也可于饮酒后很快发生。
1.低血糖初期表现为大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢包括基底结，下丘脑及植物神经中枢相继受累，最终延脑活动受影响。当大脑皮层受抑制时可发生意识朦胧、定向力与识别力逐渐丧失、嗜睡、多汗、肌张力低下、震颤、精神失常等；
2.当皮层下受抑制时骚动不安、痛觉过敏，兼有阵挛性及舞蹈样动作或幼稚动作等，同时有瞳孔散大，甚而强直性惊厥、椎体束症阳性；
3.当中脑累及时有阵挛性及张力性痉挛、扭转痉挛，阵发性惊厥、眼轴歪斜，巴彬斯基征阳性；
4.当延脑被波及时已经进入严重昏迷阶段，有去大脑性强直，各种反射消失、瞳孔缩小、肌张力降低、呼吸减弱、血压下降，如历时较久，常不易逆转。
快速精准诊断须知5点
1.正确的诊断依赖于医生对低血糖综合征的认识，以及实验室对低血糖和醇血症的证实。
2.代谢性酸中毒、高乳酸血症及酮症的存在更支持本症的诊断。慢性酒精中毒和营养不良病史，以及本次发病前大量饮酒的诱因均为本病诊断的线索。
3.少数病人可于大量饮酒后迅速出现中枢神经系统葡萄糖缺乏症状，如脉快、出汗、木僵等，严重者可出现抽搐、惊厥及病理反射；由于患者呼气有酒精气味，并有定位体征及抽搐。
此时与急性酒精中毒及脑血管病在临床上很难鉴别，如不及时诊断及治疗，可能会延误病情，造成患者脑损伤加重，甚至死亡。
4.所以对于有饮酒病史的昏迷患者要高度警惕酒精性低血糖症及合并酒精中毒的可能，应该积极行实验室检查酒精血浓度、血糖浓度并行心电图及头部CT检查。
5.实验室检查血糖浓度2.2mmol/L(40mg/dL)，并根据病史，中枢神经系统低血糖的症状即可做出诊断。
治疗
对酒精性低血糖症急性发作的
最佳治疗是静脉输注葡萄糖，以使血糖浓度尽快恢复正常。酒精性低血糖症一经诊断可立即给予50%的葡萄糖50～mL静脉注射，也可以加入5%的葡萄糖中静脉点滴；
合并急性酒精中毒者
也可加用纳洛酮0.8～1.6mg静脉注射或加入静点；
如果患者昏迷时间较长
应用高渗葡萄糖治疗后症状无恢复者可加用氢化可的松mg静脉注射治疗，并给予营养神经细胞，防止脑水肿及颅内高压治疗。
大多数病人经治疗能迅速恢复，少数病人由于延误诊断，可迟至数小时至数天方能恢复。
本病预后较好，经治疗后无永久性后遗症，但若低血糖昏迷持续超过6小时，脑细胞变性便不可逆转，患者会因长时间低血糖导致脑水肿、中枢神经损害，遗留不同程度的神经功能损伤，甚至死亡。
因此，酒后出现血糖过低、心悸、多汗、低体温、脉快有力、神志模糊、嗜睡、昏迷、牙关紧闭、木僵、偏瘫等症状时，需及早就医。
预防
预防酒精性低血糖症的关键是饮酒应适量、避免空腹或饥饿时饮酒过多过快，可选用低酒精、低含糖量的葡萄酒，一天内摄入酒精不宜超过30克、每周不超过3次。
医生都不会忘记嘱托肝病和糖尿病患者最好不饮酒。需要想到，患者可能没忍不住或者无奈情况下被迫喝酒，所以需要嘱托：
尤其使用磺脲类药物和晚上注射中长效胰岛素的糖尿病患者更不能空腹饮酒，晚餐喝酒时一定要适当吃些主食，且睡前应测血糖，若血糖低于4mmol/L要加餐，如吃些面包、馒头、饼干等，以防夜间出现低血糖。
大家都在看
昏迷有多少种鉴别诊断？
患者昏迷如何诊断线索？
昏迷病因十字诀，好记！
昏迷患者如何进行神经系统查体
格拉斯哥昏迷评分(Glasgow
转载请注明：http://www.ebsaw.com/jbbfz/10422.html
