四
与全身自身免疫综合征相关的前庭疾病
一些系统性自身免疫性疾病可能与眩晕有关，无论是在发病时还是在发病过程中，其临床表现不同，个体间变异性增高。最相关的疾病包括Cogan综合征、Beh?et综合征、Vogt-Koyanagi-Harada综合征、系统性红斑狼疮、Susac综合征、多发性硬化和自身免疫性甲状腺疾病。表-1详细列出了内耳结构受累的自身免疫性疾病，即使只是以病例报告的形式。内耳在全身性自身免疫性疾病中的作用已通过对受影响患者颞骨组织病理学发现得到证实，如图2所示。
表-1内耳结构受累的自身免疫性疾病
图-2自身免疫疾病颞骨组织病理改变
图-例不同系统性自身免疫性疾病患者的颞骨病理表现，多形核细胞浸润和血管炎是最常见的情况，其次是纤维-骨接触、新骨形成和肉芽形成。
01
Cogan’s综合征
Cogan综合征（CS）是一种罕见的自身免疫性血管炎，发病机制不明。典型的CS由Cogan最初的标准定义，有以下三种情况：（1）眼部症状，非梅毒性间质性角膜炎（IK）；（2）听前庭症状与MD相似（间歇性眩晕发作，耳鸣，渐进性听力损失）；（3）眼部症状和听前庭症状出现的时间间隔小于2年。根据Haynes等人的说法，非典型CS可定义为患者出现以下症状之一：（1）炎症性眼部表现，有或无IK；（2）与听前庭受累相关的典型前庭耳蜗表现不同于梅尼埃样发作；或（3）典型的眼部症状和听前庭之间的延迟超过2年表现。除此之外，约70%的患者有血管炎引起的潜在系统性疾病。
感染，但主要是自身免疫，可能在本病发病机制中起作用。免疫学理论基于自身抗体释放的证据，这些自身抗体来自角膜、内耳、内皮抗原和抗核胞质自身抗体（ANCA）。
最近的证据有力地表明，一种或多种与血管炎相关的感染源可能触发一种对内耳和眼部结构具有交叉反应机制的超敏自身免疫反应。
已经证实，当病人的淋巴细胞暴露在角膜和内耳抗原中时，淋巴细胞已被激活，这也表明存在细胞介导的自身免疫反应。此外，在一些CS患者身上发现的抗内皮抗原的自身抗体进一步证明了这种疾病的自身免疫性。
皮质类固醇是一线治疗药物，多种免疫抑制药物的试验也取得了不同程度的成功。TNF-α阻滞剂是一类免疫抑制剂，代表了CS中一种新的治疗方案。
02
白塞病
Beh?et病（BD）是一种罕见的慢性系统性血管炎，目前被认为是一种自身免疫性疾病。其特征是急性炎症复发，伴有口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损伤和眼部损伤。炎症通常是自限性的，但复发是明确的，这种疾病最后可能是致命的，因为血管并发症（动脉瘤破裂）或神经系统并发症。在不同的报道中，在12-80%的患者中存在感音神经性听力损失，25-38%的患者中存在前庭损伤。此外，Kocer等人估计40%的病例中脑桥-前庭核区存在局灶性病变。
BD的确切病因尚不清楚。目前，它被认为处于自身免疫和自身炎症综合征之间的十字路口。据信，这是由遗传易感个体中的感染性或环境因素触发的自身免疫过程所致；然而，目前还没有已知的该疾病的生物标记物，诊断仅由临床标准支持。
抗内皮细胞抗体（AECA）已经在许多血管炎中被描述，包括BD，并且在这些疾病中，它们的存在与它们的发病机制有关。此外，T细胞是BD发病机制中的主要淋巴细胞，T淋巴细胞内稳态的紊乱，尤其是Th1和Th17的表达是BD发病的重要机制。IL21可能作用于Th17和Th1通路的上游，IL21阻断是BD中一个很有前途的治疗靶点[52]。此外，在过去几年中，一种IL-1受体拮抗剂anakinra和抗IL-1β单克隆抗体canakinumab被应用于对标准治疗抵抗的BD患者中，目前已得出了有趣的结果，并提出了新的致病机制。BD的发病机制尚需进一步研究。
03
Vogt-Koyanagi-Harada综合征
Vogt-Koyanagi-Harada综合征（VKHS）是一种罕见的多系统自身免疫性疾病，影响眼睛、内耳、脑膜、皮肤和其他含有黑色素的组织。该病的特点是双侧肉芽肿性葡萄膜炎导致严重的视力敏锐度和均匀度损害。这些患者还患有各种各样的听觉、神经和皮肤症状。诊断依赖于荧光素眼底血管造影的典型病变，结合听觉、神经和皮肤检查。VKHS在皮肤色素沉着较深的人群中更常见，亚洲人、西班牙裔人和美洲土著人，最常受到影响。VKHS的确切发病机制尚不清楚；然而，它被认为是一种T细胞介导的自身免疫反应，因为表达CD25和CD26的活化和浸润的T淋巴细胞，具有典型的脉络膜黑色素细胞丢失。环境和遗传因素都有助于VKHS的发病，但遗传变异是包含人类白细胞抗原（HLA）和非HLA因素的关键，如细胞毒性T淋巴细胞抗原4、白细胞介素和杀伤细胞免疫球蛋白样受体基因簇。在HLA类型中，主要的组织相容性复合体（MHC）II类抗原，包括HLA-DR、DQ和DP，通过触发T细胞的免疫应答与VKH有着紧密的联系。此外，IL-9参与VKHS的发病机制，可能通过增加VKHS中促炎细胞因子IL-17的分泌而增强炎症反应。使用IL-9可能是治疗VKH疾病的一种新选择。
VKHS的主要治疗方法是早期和积极地全身使用类固醇。眼部并发症可能需要玻璃体内注射类固醇。为了克服类固醇相关的并发症，非类固醇免疫调节疗法（IMT）已被提出用于VKHS的治疗[68]。Pelosi和Chandrasekhar报告了一例通过鼓室内注射类固醇成功治疗该病蜗前庭症状的病例。
04
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性、慢性、多器官疾病，以复发和缓解为特征。其发病率在普通人群中为每10万人12.5-39.0人；女性、非洲和亚洲人群受影响的频率更高。系统性红斑狼疮的临床表现包括皮肤、肾脏、神经系统和肌肉骨骼系统。最近的研究也显示内耳以听力损失和眩晕为主要症状。系统性红斑狼疮是一种多因素的发病机制，有多种因素决定疾病的发生，包括炎症、遗传染色体改变、药物、环境以及适应性免疫系统与先天免疫系统之间的关系。系统性红斑狼疮的一个重要特征是产生与循环核抗原结合的自身抗体，导致机体器官的免疫攻击、组织炎症和多器官损伤[80]。这些患者的自身免疫活性与这些针对核细胞水平抗原的自身抗体密切相关；双链DNA（抗dsDNA）、抗Ro和抗核糖核蛋白在I型干扰素（IFN）活性中起重要作用。
在内耳层面，抗体可能损害内耳的机制有几种：（1）体液型抗体攻击内耳抗原，（2）细胞介导的耳蜗和前庭毛细胞的细胞毒性损伤，以及（3）内耳微血管中的免疫复合物沉积。颞骨研究已经证实了系统性红斑狼疮患者内耳结构损伤的机制（内耳有多形核白细胞，内耳有血管炎，条纹血管萎缩）。
皮质类固醇治疗是治疗系统性红斑狼疮（SLE）患者耳蜗前庭症状的一线治疗方法，血浆置换、抗凝治疗、环磷酰胺也在文献中有描述。在过去的几年中，新的治疗方法（自体干细胞移植，B细胞耗竭）被提出来改进传统的治疗方案，改变了SLE治疗方法的前景。
05
Susac综合征
Susac综合征是一种罕见的病因不明的疾病，其特征是脑病、波动性听力损失和视觉损失，分别由脑、耳蜗和视网膜的微血管病变引起。由于Susac综合征中存在多器官受累，需要与自身免疫性疾病、系统性血管炎和多发性硬化进行鉴别诊断。
Susac综合征的发病机制有多种因素，如免疫机制、血管痉挛现象、凝血病和病毒感染，但仍没有得到证实。
抗内皮细胞抗体（AECAs）的存在证明了自身免疫机制，不同的作者对此进行了记录。引起抗体反应的蛋白质的确切性质尚不清楚。一些研究表明AECAs是针对一个50kda的蛋白质。其他针对aeca的研究中提出的潜在靶向抗原包括细胞骨架蛋白（β-肌动蛋白、α-微管蛋白和波形蛋白）、糖酵解酶（葡萄糖-3-磷酸脱氢酶和α-烯醇化酶）和脯氨酸-4-羟化酶β亚基，二硫异构酶家族成员。
其他研究表明，Susac综合征可能是一种自身免疫性内皮病，类似于抗磷脂综合征。
大多数患者表现为专有对脑、眼、耳的血管侵犯，但也有部分患者出现全身症状。妊娠和激素治疗与症状的发展相关，提示性激素对本病的发病机制有一定的作用。
大剂量全身应用类固醇是唯一有效的治疗方法；此外，抗血栓和抗凝措施、抗血小板药物和抗血管痉挛药物也可以考虑。静脉注射免疫球蛋白和免疫抑制剂可用于严重病例。
06
多发性硬化
多发性硬化症（MS）是一种中枢神经系统（CNS）慢性炎症性免疫疾病，其特征是髓鞘破坏，轴突和少突胶质细胞损伤，以及大脑和脊髓不同部位的变性。它通常发生在年轻人身上，会导致残疾。尽管该病的临床表现和病程高度异质性，但不同的临床表现已被定义，包括复发缓解（RR）、原发性进行性（PP）、继发性进行性（SP）、进行性复发（PR）MS和临床孤立综合征（CIS）。诊断以临床为主，主要依据是中枢神经病变的空间播散（DIS）和时间播散（DIT）原则，排除其他具有相似特征的疾病。在最常见的症状（感觉障碍、视神经炎、麻痹、共济失调、膀胱和肠道疾病）中，内耳疾病（听力丧失和眩晕）也可能是该疾病的一种表现。这些伴随的症状越来越引起科学界的兴趣，因为它们对这些患者的生活质量有显著的影响。SSNHL和急性眩晕常被报道在MS患者中，在少数情况下可能是该病的第一症状。
在MS患者中有两种眩晕的临床表现：急性前庭综合征（AVS）和位置性眩晕。在MS患者中，AVS表现为一种孤立的前庭神经炎：一种单次的、持续的、自发的急性眩晕或头晕，可持续数天至数周，伴有眼球震颤、恶心或呕吐和姿势改变。第八颅神经或前庭核内及周围的脱髓鞘与这种形式的发病有关。
另一方面，MS患者的类-良性阵发性位置性眩晕（BPPV）可归因于第四脑室附近的某些区域脱髓鞘；这些损伤可能会中断小脑上脚连接顶核和前庭核的投射纤维，类似于BPPV。一些研究表明MS患者在没有急性症状的情况下存在前庭功能障碍。Degirmanci等人报道，与健康对照组相比，无症状MS患者的眼震电图的异常率较高（83.3%对6.7%）。
MS眩晕的主要特征是前庭蜗神经核和颞叶脱髓鞘；然而，内耳和前庭蜗神经的受累仍然存在争议。听力障碍，通常归因于中枢神经系统脱髓鞘，主要表现为SSNHL，影响1%至17%的MS患者。眩晕影响7%到30%的患者，主要归因于前庭核脱髓鞘、眼部受累和肌肉骨骼无力。
小胶质细胞在M1表型中也参与了脱髓鞘的过程。颞骨研究发现耳蜗中有小胶质细胞，显示其向内耳的内听道（IAC）迁移。耳蜗和前庭结构脱髓鞘可导致SSNHL或急性眩晕；这些发作可能是暂时的，因为MS的复发-缓解期交替激活了两种不同的小胶质细胞表。
迄今为止，有多种药物疗法可用于MS。特别是一些“高效”疾病修饰疗法（DMTs），如芬戈利莫德、纳塔利珠单抗和阿来珠单抗，现已广泛用于治疗复发缓解型MS。关于MS疗法的更广泛描述，我们请读者参阅Merkeletal的论文。
07
自身免疫性甲状腺疾病
自身免疫性甲状腺疾病（AITDs）影响1%至5%的普通人群[]。最主要的AITDs是Graves病（GD）和桥本甲状腺炎（HT），这两种组织特异性自身免疫性疾病的特征是甲状腺的淋巴细胞浸润伴随着体液免疫、细胞免疫系统的激活和女性优势。在这两种疾病中，自身免疫过程导致产生抗甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体，或促甲状腺激素受体抗体（TRAbs）。最近的研究表明，AITD患者出现其他自身免疫表现的风险显著增加，有证据表明遗传和非遗传因素影响不同自身免疫疾病的关联。
许多作者已经证明了内耳参与了甲状腺自身免疫性疾病。Tamura首先假设甲状腺功能不全，特别是甲状腺功能减退，在内淋巴积水的发病和进展中可能起作用。最近，Brenner等人报道称，在MD患者中，左甲状腺素治疗比对照组出现头晕的患者更为普遍。年Fattori等人研究了一系列MD患者，并与一组健康对照组和一组非梅尼埃前庭病患者进行比较，评估自身免疫和甲状腺功能障碍的患病率。MD患者组的抗甲状腺自身抗体（38%）明显高于对照组（分别为7%和12%），表明自身免疫性甲状腺疾病与MD之间存在严格的关系。
最近的一项研究表明，甲亢患者的亚临床前庭损害与TPOAb升高的程度之间存在显著关系，提示循环中的抗甲状腺自身抗体可能是前庭功能障碍发生的危险因素。
一些研究提出了自身免疫机制可能是BPPV发病的基础的假设。Modugno等人报告了70例BPPV患者，其中34例在没有其他BPPV危险因素的情况下，有高水平的抗甲状腺自身抗体。他们推测，因头部运动内耳中免疫复合物的重新定位可能导致眩晕。其他作者记录了BPPV中存在AITD相关抗体，尽管最近sari等人发现BPPV组和健康患者在TG-Ab和TPO-Ab值方面没有统计学差异。
五
结论
目前的证据显示，一些前庭疾病与自身免疫性疾病有密切关系，眩晕在许多孤立的或系统性的自身免疫性疾病中起作用，并导致患者生活质量的显著恶化。在没有其他可解释原因的听前庭症状的患者中，应始终考虑自身免疫性疾病，特别是当有可能由于自身免疫机制的激活和缓解阶段而导致的健康和残疾症状交替出现时。
对这些病人采取多学科的治疗方法是至关重要的。在临床诊断为自身免疫性疾病时，眩晕常被低估或认为是中枢神经系统受累的表现；然而，在许多情况下，其原因可能与内耳损伤直接相关，早期的靶向治疗可以预防外周不可逆损伤，如果及时启动。在其他情况下，眩晕可能是未确诊的自身免疫性疾病的基础或表现症状，其鉴别可导致症状出现与临床诊断之间的诊断延迟显著减少。
即使没有按照普遍接受的方式准确地描述这些临床症状的特定治疗，这些患者对皮质类固醇治疗反应良好。在更复杂的情况下，用免疫抑制药物治疗已被证明是有效的。
六
文献来源
FrancescaYoshieRusso,MassimoRalli,etal.Immunologicresearch;66(6):-
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