Bobath康复疗法的研究进展
林婕，唐占英，金晟，胡志俊
摘要Bobath技术是以神经发育规律为基础，以控制痉挛，诱发正常的运动模式为目的的康复训练技术。随着国内外对其研究的深入发展，本技术涉及的临床应用范围越来越广泛。本文检索国内外数据库以及参考国内外有关Bobath疗法的书籍，综述Bobath的应用和研究进展，初步探究Bobath的现代康复临床意义。
关键词：Bobath；脑瘫；偏瘫
中图分类号R；R文献标识码ADOI10./sjsscj..06.
Bobath概念由英国的物理治疗师BertaBobath和她丈夫神经学家KarelBobath于20世纪50年代共同创立。Bobath观念被广泛地应用于脑卒中患者的康复和其他神经系统疾病。Bobath观念或神经发育疗法是脑卒中康复治疗最流行的治疗方法[1]。其机制是运用神经发育规律，抑制异常的运动模式，控制痉挛，诱发正常的运动模式。年国际Bobath指导教师协会提出bobath概念的定义：针对中枢系统损伤所致的姿势张力、运动、功能障碍的患者进行评定，治疗等的解决方法。现代的研究表明，康复运动在一定程度上可以缓解由于脊髓损伤引起的神经功能缺失，可以一定程度地改善运动、感觉、神经功能缺失等问题[2]。本文检索万方、维普、CNKI、PUBMED等数据库的文献，根据近年来Bobath疗法的临床应用和研究报道，综述Bobath的应用和研究进展，初步探究Bobath的现代康复临床意义，为Bobath疗法的临床应用提供参考。
1Bobath产生的背景
BertaBobath作为治疗性体育学家在训练脑瘫患儿时发现，脑瘫儿并非属于先天性姿势和运动的异常类型，而是通过孩子自己的活动发展而成。这一发现使她认识到对孩子早期治疗和对家长进行训练的必要性[3]，因此，夫妇首先提出了脑瘫Bobath的早期诊断和治疗方法，提倡从0岁开始治疗。他们从神经生理学的角度分析脑瘫，认为脑瘫的成因是运动发育的未成熟性和异常性，治疗上应以抑制异常姿势运动，促通正常姿势运动为基础。目前，针对以脑瘫为主的患儿所应用的Bobath疗法多称为神经发育学治疗（neurodevelopmentaltreatment，NDT）。
2Bobath的训练方法
根据脑瘫的类型、轻重程度、异常模式、年龄组等采取相应的不同训练方法，其训练手技灵活多变。训练的手法是先用抑制性手技抑制异常姿势和运动，然后利用促通手技增加正常刺激的信号传入，使中枢恢复和获得正常的运动感觉，形成正常姿势和运动。为了达到良好的抑制和促通效果，可加用关键点控制和叩击性手技。训练过程遵循从头到尾、从翻身到爬、到坐、立、行的正常小儿神经发育顺序。整个训练过程没有更多的痛苦，患儿在各种游戏般的活动中进行训练，易被患儿接受[4]。
3Bobath治疗的总目标
针对脑瘫，Bobath技术主张按照幼儿正常个体发育顺序，利用感觉反馈输入机制（如自发性姿势反射和平衡反应），调节运动功能，诱发正常的运动反射输出，通过中枢神经系统对运动输出重组而改善运动功能[5]；针对成人偏瘫，由脑损伤所致的肌肉痉挛、共同运动、姿势反射等异常模式妨碍正常运动模式而形成的异常运动模式，Bobath的目标是抑制异常的原始反射，使肌张力正常化[6]。
4传统Bobath和当今Bobath疗法的比较
传统Bobath理论认为婴儿早期脑组织尚未发育成熟，还处于迅速生长发育阶段，脑损伤也处于初期阶段，异常姿势和运动并未固定，因此这一时期脑的可塑性大，代偿能力高，恢复能力强，及时治疗可达最佳疗效，而这一点已被世界各国学者所证实。
当代Bobath疗法不仅仅运用于小儿脑瘫，而是扩大了Bobath疗法的治疗范围，甚至将Bobath理念演变成一种问题的解决方法，尤其对于中枢神经损伤而导致的功能、运动和体位控制障碍的患者，进行评价和治疗。当今人们已经开始思考Bobath与医学的其他学科的结合，从各个角度思索Bobath的应用范围，笔者综合相关文献，现大致表述如下：①遵循运动控制理沦，将运动感觉、认知，知觉、生物力学统合入运动控制理论体系，结合运动分析和任务分析，明确功能障碍；②利用神经可塑性理论，包括大脑皮质功能重组，轴突长芽，突触再生，增强突触传递效率和提高脑内神经营养因子水平，特殊的感觉输入，重复运动，和体位模式能加强突触链，增加其功能连接；③建立正确身体图示，增强体位控制尤其是核心控制，改善神经系统运动反应，体位控制和任务导向运动融为一体；④分析多因素的肌肉无力状况，解决肌张力增高包含神经和非神经两个因素，融合使用运动学的理念[7]。
5Bobath在小儿脑瘫方面的应用
小儿脑瘫是指从出生前到出生后1个月内由各种原因引起的非进行性脑损伤所致的患儿发育迟缓、自主动作减少、中枢运动障碍及姿势异常，各种原始反射残存。原始反射的存在阻碍了脑瘫患儿正常的生长发育，迄今尚无特效的治疗方法。国内外治疗脑瘫多以康复训练为主，配合中医综合治疗、高压氧、手术治疗等。近几年提及单一使Bobath疗法治疗脑瘫的文献较少，大多是以结合药物、推拿、针灸等治疗方法为主：
5.1单一Bobath应用疗效
单一Bobath治疗效果不仅纠正患儿的异常姿势，改善患儿的神经发育功能，还可以改善患儿的智力使其尽早朝正常的方向发育。早在年Herndon等[8]对12例轻中重度脑瘫患儿进行分组，通过神经发育疗法进行干预，研究干预前后患儿步态的变化，其结果发现无明显差异。而有学者[9]将不同类型的脑瘫患儿分组后接受NDT疗法，结果发现对于某些类型的脑瘫患儿效果显著。BAIN等[10]研究结果提示Bobath疗法可改善脑瘫患儿的日常生活质量。赵海容[11]认为Bobath疗法能有效促进双重瘫型脑瘫患儿下肢的正常运动发育和生活自理能力。Kiebzak等[12]在中枢性协调障碍的、早期治疗中，比较了Vojta疗法和NDT/Bobath疗法对视觉感知的发展后生活的疗效，提出vojta和Bobath治疗可以避免早期脑瘫的智力发育障碍。
5.2Bobath结合其他疗法的疗效
陆芳等[13]观察Bobath运动疗法加用单唾液酸四已糖神经节苷脂钠注射，治疗脑瘫的临床疗效，并与单一神经运动疗法作比较，发现Bobath合用药物总有效率达92%（P＜0.05）。于淑杰等[14]对患有肢体瘫痪的10例患儿应用Bobath疗法给以早期康复训练，发现治愈率显著提高，并认为通过运动疗法，促进正常运动模式的建立，是没有任何药物可以替代的。但是这项研究缺乏大样本统计分析，还有待考证。
周辉等[15]在中医及西医康复理论的指导下，研究按摩、功能训练、针刺结合Bobath球训练对小儿脑瘫患者的疗效，结果发现有较好的疗效，提高了脑瘫患者的生存质量。杨东梅[16]研究发现，针刺解溪穴配合Bobath疗法可有效改善痉挛型脑瘫尖足患儿的踝关节被动背屈角度。但上述2篇研究文献并没有提及单独按摩或针刺的疗效，笔者认为有所欠缺。阳庆军等[17]比较针刺配合Bobath法治疗与单纯Bobath治疗的疗效，结果证实在针刺留针的基础上进行运动功能训练，患儿的运动功能改善状况更明显。Kim等[18]研究发现Bobath疗法可改善脑瘫患儿的运动步态。笔者认为以上学者的研究，增加了针刺结合Bobath疗法的疗效的可信度。
6Bobath在成人偏瘫方面的应用
脑损伤患者大都会出现运动控制障碍，特别是严重的痉挛往往影响患者的运动。解痉是康复治疗的重要目标。Bobath疗法的观点是，唯有患者主动以正常的协调运动模式移动患侧肢时，痉挛才可能减轻；唯有患者运用正常的运动模式进行功能活动时，才意味着其最大潜力被挖掘出来。所以Bobath疗法旨在使脑卒中患者重新获得正常的运动功能模式。Bobath治疗技术可以改善脑梗死恢复期患者肢体功能及日常生活活动能力，促进病情恢复，已得到大量临床研究证实[19]。
6.1单一Bobath疗法的疗效
Bobath技术能通过改善患肢的血液流动性、促进静脉、淋巴回流，改善神经兴奋及传导功能，改善脑组织供血，降低血液黏滞性，防治血栓形成[20]。丁德权等[21]观察Bobath技术对急性脑梗死、患者肢体运动功能及肿瘤坏死因子α（肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）α含量的影响。结果显示，与单纯使用药物加电针相比，Bobath治疗能更有效的促进患者运动功能恢复，并对细胞因子产生一定影响。此研究为Bobath疗法的研究提供了生理数据。
在国外Bobath疗法的推广和使用较为成熟，Lennon等[22]提到Bobath疗法是欧洲脑卒中后使用最广泛的康复治疗方法。目前大多数的英国Bobath治疗师认为，患者需要正常的语调刺激和使用正常运动模式，以执行恢复功能的任务，否则有碍于患者的恢复。此外，他们并不反对行走矫形器的辅助使用。他们认为Bobath理念的优势应被推广和建立，更提出Bobath疗法实现其治疗目的有效性和高效性在于：活动度，即是在每日的任务练习中提高患肢的功能恢复。
国内Bobath疗法还不够普及。王翔等[23]报道Bobath压手时的手部压力、压力/体重百分比直接影响偏瘫患者的解痉效果，其中年龄、性别、利手因素可能影响Bobath压手的效果。蔡华安等[24]设计了改良Bobath握手方法（患侧拇指外展，前臂向内旋转的控制，四指不交叉并排被健侧四指握住）用于解决微循环障碍问题，主要为了避免对指动脉的压迫，减少对神经末梢附近血液循环的影响；同时保证患手其余四指掌指关节的最大伸直，达到抑制反射痉挛的目的；存在的不足之处是，上肢保持平衡性及健手用力均匀性不如Bobath握手法。此项研究的不足之处在于过于强调患者的主观体验，而缺少量表指标。王文威等[25]研究发现，基于Bobath理念的步行训练法对于步行功能障碍的脑卒中患者有更好的疗效，且疗效具有持续性。但Lennon等[26]根据偏瘫后门诊病患6周的随访的调研结果指出，Bobath疗法并不能帮助患者恢复较满意的正常运动模式的步态周期。
6.2Bobath结合其他疗法的疗效
对于偏瘫的治疗，中医特色疗法占着举足轻重的地位。陈健云等[27]通过芍药、甘草、川芎、延胡索等中药熏蒸结合Bobath疗法治疗脑卒中偏瘫后肩痛，利用中药的活血消肿作用，再辅以Bobath疗法抑制异常运动模式，动静结合，取得了较好的疗效。蒋鹏等[28]、刘伶俐等[29]报道，与单纯Bobath治疗相比，针刺拮抗肌相应穴位与Bobath疗法配合治疗能更有效降低偏瘫患者肢体肌肉高肌张力状态。刘晓林等[30]研究认为推拿结合Bobath技术治疗，能较明显缓解脑卒中患者痉挛期的患肢痉挛程度，改善偏瘫肌群的平衡，纠正异常运动模式，促进患肢分离运动产生，使患者运动功能、日常生活能力明显改善，较单纯Bobath技术治疗更为有效。
7Bobath在其他方面的应用
沈建英等[31]运用Bobath翻身训练可有效预防老年脑梗死致偏瘫患者压疮的发生。陈天笑等[32]采用Bobath球结合针灸疗法治疗肩周炎，认为在针灸治疗前先进行Bobath球活动可伸展肩部的挛缩组织，减轻关节粘连，而后进行针灸治疗能更好地解除肩部肌肉组织的粘连，促进肩部的血液循环，利于炎症吸收。Brzuszkiewicz-Kuzmicka等[33]采用本体感觉神经肌肉促进和Bobath疗法治疗外伤性硬膜下血肿手术治疗后的患者，结果患者运动功能的恢复显著快于使用传统的运动疗法者，在促进患者意识的恢复上没有显著差异。Keser等[34]观察发现Bobath疗法和常规神经康复疗法治疗多发性硬化的疗效没有显著差异，并提出基于Bobath理念的躯干练习可以应用于多发性硬化治疗。
对于Bobath疗法的有效性目前还存在争议。Langhammer等[35]研究显示，对于急性中风患者的康复治疗中，应用运动再学习疗法的病患比使用Bobath的患者更早出院，2组患者中的BarthelADL指数没有显著差异，但女性患者中应用运动再治疗疗法的ADL指标上升比采用Bobath疗法高。
8探讨与展望
近年来的有关Bobath国内外研究表明：Bobath疗法对于脑瘫和成人偏瘫的治疗效果毋庸置疑，以运动性治疗促进患者神经功能的恢复行之有效。但也有学者认为，Bobath疗法本身利用大治疗球，由治疗人员操纵移动患者整个身体，使患者被动的接受前庭刺激，对于瘫痪或感觉丧失的患者，确有良效；肢体被动负重、关节压缩等技术亦有疗效。然而由头主导运动，理论依据不足，而且治疗中不应仅倡导由治疗人员施加的被动性抑制和促进，也应主张患者主观的参与。相反的观点还包括，传统的单一的肌力康复例如bobath疗法可能会使相邻的肌群出现不必要的肌张力增高，反而会出现痉挛模式，认为功能性运动训练锻炼对偏瘫患者的下肢活动能力和日常生活能力的改善更有效[36]。目前国内大部分的文献都是基于其他疗法研究Bobath疗法的，单一研究Bobath的基础研究，临床研究较少，大多数是结合中医特色疗法。例如针刺，推拿等，即使结论指出疗效确切，也由于缺少基础研究，科学性不足。也有学者认为运动再学习疗法优Bobath疗法。如运动再学习的紧急任务练习在急性中风病患的康复治疗中优于Bobath疗法，但是在后续的康复中，两种治疗的疗效差别不明显[35]。但vanVliet[36]研究中指出运动再学习疗法的疗效与Bobath相比并无显著的差别。因此，此项研究还存在争议。有学者研究Bobath疗法对除运动功能恢复外的意识功能恢复的疗效，并认为Bobath疗法在意识认知恢复上稍显不足，对成人疗效不明显，但却可以改善脑瘫儿的智力发展障碍[12]。亦有人认为Bobath疗法即便不能作为脑瘫患儿的治疗手段，但也可作为脑瘫患儿的运动评估。Tyson等[37]究认为，Bobath对于姿势控制、步态恢复等研究尚显不足，这也提示了Bobath今后研究的临床方向。近年来Bobath疗法不仅仅适用于脑瘫，中风后康复的治疗，也适用于与之有相似病理的疾病的康复，例如多发性硬化、外伤性硬脑膜水肿术后、肩周炎、经受损诸证，笔者认为Bobath疗法的应用还有很大的空间。
此外，诸多专家学者一致认为，不仅在医疗界应大力推广Bobath疗法，在患者家属、甚至全民心中都应建立起Bobath理念，这将有助于人们攻克偏瘫，脑瘫，以及神经受损导致的运动功能障碍的疾病。Tyson等[37]研究指出，在Bobath概念中，作业疗法和仪器辅助虽然不属于Bobath疗法，也不能明确教导训练是否属于Bobath理念，但这并不妨碍Bobath疗法造福人类；英国的脑卒中方面专业的物理治疗师们也提到，Bobath中主要的干预手段有促通、活动练习，然而姿势控制并不在此，即使Bobath理念自身还存在不同的认知和争议，但是Tyson等许多专家学者还是倡议向全民推广Bobath理念，并提出未来的Bobath研究应致力于独特的、确切而又有效的干预手段。正如Bobath也曾提出：“Bobath观念还没有完成，我们希望她在将来不断成长和发展。”
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