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10月17日
第6章中西医结合内科学
第四单元 泌尿系统疾病（上）
一、慢性肾小球肾炎
1.西医病因 肾小球疾病的病因和发病机制很复杂，有许多因素参与，如感染、自身免疫、药物、遗传、环境等，其中免疫损伤是多数肾小球疾病发生过程中的共同环节，几乎所有的肾小球疾病的大多过程都有免疫学机制参与。
2.病理 急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生，系膜细胞也增多，重者增生更明显，且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起肾血流量及肾小球滤过率下降。一般在4～6周逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成慢性肾小球肾炎。
3.中医病因病机慢性肾炎主因先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂等引起肺、脾、肾虚损，气血阴阳不足所致。又常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。
本病病位在肾，其病理基础在于脏腑的虚损。常见有肺肾气虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚，但常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。由此内外互因，以致气血运行失常，三焦水道受阻，继而形成瘀血、湿热、水湿、湿浊等内生之邪，其内生之邪(尤其是湿热和瘀血)又成为重要的致病因素，损及脏腑，如此虚虚实实形成恶性循环，使病情缠绵难愈。
4.临床表现 可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢，隐匿。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度的肾衰竭，病情时轻时重，迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。
(1)隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。偶有轻度水肿，血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。
(2)慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差;眼睑和(或)下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损(内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症)。
(3)急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。
5.实验室及其他检查 实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在1～3g/天，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿(即尿沉渣红细胞形态为多形性)，可见管型。
B超检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄，肾结构不清。
肾脏病理：慢性肾小球肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。我国常见的慢性肾炎类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消失。
6.诊断与鉴别诊断
(1)诊断：慢性肾小球肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾小球肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗和判断预后。
慢性肾小球肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压;增生性肾炎(如IgA肾病等)感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。
(2)鉴别诊断：①继发性肾小球肾炎;②Alprot综合征;③其他原发性肾小球疾病，如隐匿型肾小球肾炎、感染后急性肾炎;④原发性高血压肾损害。
7.西医治疗 以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的。一般不给予糖皮质激素及细胞毒药物。
(1)积极控制高血压：力争把血压控制在理想水平，尿蛋白≥1g/天，血压应控制为/75mmHg以下，尿蛋白1g/天，血压可控制在/80mmHg以下。选择能延缓肾功能恶化，具有保护肾脏的降压药物。
高血压患者应限制盐摄入(3g/天)，有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药;对肾素依赖性高血压患者选用ACE抑制药，其次可用β受体阻滞药或CCB，顽固性高血压可联合用药。
(2)限制食物中蛋白及磷的摄入量。
(3)应用抗血小板药：大剂量双嘧达莫，小剂量阿司匹林。
(4)避免加重肾脏损害的因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物均可能损伤肾脏，应予以避免。
8.辨证论治()
(1)肺肾气虚证
症见：面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，易于感冒，腰脊酸痛，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉细弱。
治法：补益肺肾。
方药：益气补肾汤加减。
(2)脾肾阳虚证
症见：浮肿明显，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，神疲乏力，纳呆便溏，尿少色清，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。
治法：温阳利水。
方药：真武汤加减。
(3)肝肾阴虚证
症见：头晕耳鸣，腰酸腿软，虚烦失眠，手足心热，或见肢体轻度浮肿，或见尿血，口干咽燥，小便短赤涩痛，大便干结，舌红少苔腻，脉细数或弦细数。
治法：滋补肝肾、清热利湿。
方药：知柏地黄汤加减。
(4)气阴两虚证
症见：面色无华，神疲乏力，或易感冒，心悸气短，咽干口燥，腰膝酸软，肢体微肿，或见血尿，舌红少苔，脉细或弱。
治法：益气养阴。
方药：参芪地黄汤加减。
二、肾病综合征
1.西医病因 ①免疫反应：循环免疫复合物沉积;原位免疫复合物形成。②炎症反应：单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板、炎症介质等侵犯肾脏。最终导致肾小球滤过膜分子屏障和电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白(以白蛋白为主)的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。
2.病理生理 ①大量蛋白尿：当肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白(对以白蛋白为主)的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。②血浆蛋白变化：大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成。当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失时，则出现低白蛋白血症，此外，因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白摄入不足、吸收不良或丢失也是低白蛋白血症的原因。③水肿：低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔内进入组织间隙，是水肿的主要原因。④高脂血症：高胆固醇和(或)高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白浓度增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关。
3.中医病因病机 是由多种原因作用于机体，导致肺、脾、肾三脏功能失调。脾虚则运化无权，难以摄取精微和输布水液;肾虚则开阖失常，不能固摄精气和排泄湿浊。脾不升清降浊，渐致水肿等症。
(1)外邪侵袭：劳汗当风、水湿浸渍或病毒内侵，致使脏腑失和，气血不调，脾失健运，肾失封藏、主水的正常功能，日久水湿诸邪内盛，正气愈虚，可形成本病。
(2)湿热内蕴：病邪久留，郁而化热，继而耗伤肝肾之阴。肝主疏泄和藏血，肝气郁结也可导致血瘀水停。
(3)脾气虚弱：脾气素虚或饮食失调损伤脾胃，导致精微不生，水湿不运，湿邪停、聚，发为本病。
(4)肾气不足：素体肾气不足或房事不节，或产育过多，肾气受损，肾失开阖，不能化气行水，水湿内停，形成水肿。脾失肾阳之助则不运，肺之通调无权，则水不降，从而更加重水肿。本病的实质是正虚邪实，正虚主要是脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚;邪实主要有水湿、湿热、血瘀等外邪及病理产物。
4.临床表现、并发症
(1)水肿：不同程度的水肿，常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。
(2)尿少：常常少于ml/天，甚至无尿。
(3)起病前常有上呼吸道感染、皮肤感染等感染史。
(4)常有疲倦、厌食、苍白、精神委靡等症状。
(5)血压多数正常，少数有高血压。
(6)并发症：感染;血栓及栓塞;高脂血症;低蛋白血症;急性肾衰竭。
5.实验室及其他检查
(1)尿液常规检查：大量尿蛋白，定性(+++)～(++++)。肾炎型肾病可有血尿。
(2)尿蛋白定量：见肾病综合征的诊断标准。
(3)血总蛋白、白蛋白、胆固醇测定：见肾病综合征的诊断标准。
(4)血清蛋白电泳：呈低白蛋白血症(≤30g/L)。
(5)血免疫球蛋白：IgG降低，可有IgA降低、IgM升高、IgE升高。
(6)血清补体：单纯型肾病或微小病变型肾病血清补体C3一般正常，部分肾炎型肾病有血清补体C3可持续降低。
(7)血电解质和肾功能：可有低钠、低钾和低钙血症。肾功能一般正常，少尿时或肾炎型肾病可有氮质血症(血尿素氮10.7mmol/L或30mg/dl)。
(8)其他：对高凝状态和血栓形成的检查，以排除继发性肾病的相关检查。
6.诊断与鉴别诊断
(1)诊断：①大量蛋白尿(尿蛋白大于3.5g/天);②低蛋白血症(血浆蛋白低于30g/L);③水肿(可轻可重，严重时常伴体腔积液);④高脂血症(血清胆固醇或甘油三酯增高)。前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解(每日可达10g)，即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现积液。肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大，不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使酶活性下降而脂蛋白降解减少，这双重因素导致了高脂血症。
(2)鉴别诊断
①过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。
②系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以多系统受损的临床表现和免疫学检查可见多种抗体，一般不难鉴别。
③乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性;患肾小球肾炎，并可除外红斑狼疮等继发性肾小球肾炎;肾活检切片中找到HBV抗原。
④糖尿病肾病：好发于中老年人，常见于病程5年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。
⑤肾淀粉样变性：好发于中老年人，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经;继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。
⑥骨髓瘤性肾病：好发于中老年人，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本-周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生。累及肾小球时可出现NS。
7.西医治疗
(1)一般治疗：凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。给予正常量优质蛋白饮食，水肿时低盐饮食，少进食富含饱和脂肪酸饮食而多进食含不饱和脂肪酸的饮食。
(2)对症治疗
①利尿消肿：使用利尿药(噻嗪类利尿药、保钾利尿药、襻利尿药、渗透性利尿药);提高血浆胶体渗透压(血浆或血浆白蛋白等静脉输注，但不可过多过频);其他(血液超滤脱水)。
原则：不宜过快过猛。
②减少尿蛋白：ACE抑制药或其他降血压药物(长效二氢吡啶类CCB)均可通过有效控制高血压作用而减少尿蛋白，ACE抑制药通过直接影响肾小球基底膜的通透性和降低肾小球内压，可有不依赖降低全身血压的减少尿蛋白作用。ATⅡ拮抗药也可有此作用。
(3)主要治疗：抑制免疫与炎症反应。
①糖皮质激素：起始足量[泼尼松1mg/(kg?天)，8～12周]，缓慢减药(足量治疗后每1~2周减原用量的10%)，长期维持(最后以最小有效剂量再服半年至1年)。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，分“激素敏感型”(8周内缓解)、“激素依赖型”(减药到一定程度即复发)、“激素抵抗型”(激素治疗无效)。
②细胞毒药物：环磷酰胺;氮芥;其他，如苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱等。
③环孢素。
④麦考酚吗乙酯。
(4)并发症防治
①感染：激素治疗时无须使用抗生素预防感染，不但达不到目的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦发生感染，选用对致病菌敏感、强效且无毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。
②血栓及栓塞并发症：当血浆白蛋白浓度低于20g/L即提示存在高凝状态，即开始预防性抗凝治疗。已发生血栓，栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗。抗凝药一般维持半年以上。
③急性肾衰竭：a.襻利尿药，给予较大剂量以冲刷阻塞的肾小管管型。b.血液透析。利尿无效时应给血液透析维持生命。c.原发病治疗。d.碱化尿液，可口服碳酸氢钠，减少管型形成。()
④蛋白质及脂肪代谢紊乱：在肾病综合征缓解前通常难以纠正代谢紊乱(缓解后高脂血症可自然缓解)，但应调整饮食结构。ACEI类、中药黄芪可减少尿蛋白，羟甲戊二酸CoA还原酶抑制药(洛伐他汀)或氯贝丁酯类可降低甘油三酯。
8.辨证论治
(1)风水泛滥证
症见：眼睑及面部浮肿，以后迅速波及全身，肢体酸楚困重，小便不利;可兼有恶风，鼻塞，咳嗽。苔薄白，脉浮而紧。
治法：疏风宣肺，行气利水。
方药：越婢加术汤加减。
(2)湿邪化热证
症见：全身浮肿，皮色光亮绷急，口渴烦热，胸腹痞满，尿赤，便秘，或皮肤有疮痍。舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：分利湿热，利水退肿。
方药：疏凿饮子加减。
(3)肾元亏虚证
症见：浮肿较轻，或晨起面浮，傍晚跗肿，腰膝酸软，乏力困倦。舌淡红，苔薄白或白腻，脉沉细。
治法：益元补肾，利水消肿。
方药：济生肾气丸合猪苓散加减。
(4)水瘀互结证
症见：面浮肢肿反复发作，渐见肌肤甲错，面色黧黑，红丝赤缕，瘀点瘀斑，或兼腰痛尿赤。舌淡或黯红，舌边有瘀点，舌下筋系瘀紫，苔薄黄或腻，脉细涩。
治法：活血化瘀利水行滞。
方药：桃红四物汤合猪苓散加减。
(5)脾肾阳虚证
症见：周身俱肿，按之没指，甚者可伴胸腔积液，腹水，气急胸闷，大便溏薄，小便短少，形寒肢冷，面色白。舌淡体胖，苔薄或腻，脉沉细。
治法：补脾益肾，温阳利水。
方药：真武汤合实脾饮加减。
(6)肝肾阴亏证
症见：浮肿反复不甚，头晕目眩，烦热口渴，咽喉肿痛，情绪急躁，盗汗，腰酸尿赤。舌红，脉细弦数。
治法：滋肝补肾，清热利水。
方药：二至丸、大补阴丸合猪苓汤加减。
(7)阴阳衰竭证
症见：眼睑虚浮，乏力倦怠，面色萎黄，语音低怯，胸腹胀满，呕恶纳呆，口中有尿臭，或小便短少，或夜尿频多，甚者则昏愦、瘙痒、抽搐、黑粪。舌淡，苔腻腐，脉细滑无力。
治法：阴阳双补，益肾泄浊。
方药：左归丸合温脾汤加减。
试题精选1.患者李某，男性，35岁。体检时发现蛋白尿，24小时定量为1.5g，下肢轻度水肿，血压/95mmHg，血肌酐μmol/L。其诊断是
A.急性肾小球肾炎
B.慢性肾小球肾炎
C.肾病综合征
D.慢性肾衰竭
E.慢性肾盂肾炎
(2～3题共用备选答案)
A.八正散
B.丹栀逍遥散
C.无比山药丸
D.知柏地黄丸
E.小蓟饮子
2.尿路感染脾肾亏虚，湿热屡犯证，治疗应首选的方剂是
3.尿路感染膀胱湿热证，治疗应首选的方剂是
参考答案：1.B。2.C。3.A。
单元总结本单元内容历年考试多有涉及。重点掌握西医临床表现、诊断，重点分清诊断鉴别要点，中医的分型论治上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握，方药加减虽然大纲有做要求，但是考试很少涉及，可不做特别要求。
最后阿虎医学
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