译者：卞敏霞，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生
文章发表于：IntEndodJ.Feb;49(2):-.
编辑：闫明
牙根吸收被定义为牙本质和牙骨质的渐进或暂时性丧失，这是导致乳牙脱落的正常生理过程。然而恒牙牙根吸收主要是病理性的，并导致牙齿脱落。根吸收的分类困难且复杂，根据吸收部位和类型，以及其临床和组织学表现或病因，提出了细分的多种分类。
由Andreasen提出的分类得到了最广泛的认可，根据这一分类体系根吸收可以简单地分为内吸收和外吸收。外吸收又被分为三个亚类：表面吸收，炎症性吸收和置换性吸收。最近的综述提出了一个新的类别称为“颈部根吸收”（cervicalrootresorption），这不同于其他类型的牙根外吸收。
颈部根吸收也称为侵入性颈吸收，相对来说不常见的并有隐匿性，而且经常是侵略性的牙齿外吸收，发生在釉牙骨质界(CEJ)，上皮附着下方。牙根吸收的公认原因包括正畸治疗、潜在恒牙列的萌出、良恶性肿瘤、慢性牙周或根尖周感染，Paget骨病和颌骨创伤。当这些原因都不存在时，釉牙骨质界的根吸收被称为“特发性”颈部根吸收。特发性颈部根部吸收可能会影响多颗牙齿(至少三颗)，这种情况被称为多发性特发性颈部根吸收(MICRR)，也被称为“多发性特发性根吸收”和“多发性特发性外吸收”。
MICRR可在短时间内迅速发展，这将导致牙齿结构的不可逆丧失。MICRR最早是由Mueller和Rony在年提出的，在文献中很少被描述。表1显示的MICRR的病例报告是根据梁等人在年以及Iwamatsu-Kobay-ashi等人在年的参考得来的。排除了两例，其中一例为正畸治疗，另一例为乳牙中发生多发性特发性颈部根吸收。只有大约30例已经明确了的病例被报告。年至年报告了14例，年后报告了16例。人们对MICRR的机制了解甚少，而且这种情况没有得到很好的管理。本文报道了一例罕见的健康年轻女性MICRR的严重病例，涉及29颗牙齿并且导致23颗牙齿在短短3年内丧失。
病例
一名健康的27岁中国女性于年2月首次转诊至南京大学医学院口腔医学院牙周病科。在初诊时，她主诉上颌牙齿有严重压痛以及移动性增加;能够看到年11月开始的全景片。
药物和家族史：患者健康，没有系统性疾病记录;她之前的病史没有显示出明显的病因。她的家族都没有出现过类似的问题。这家人养了一只猫5年。
口腔病史和临床评估
年11月，医院，主诉左下颌牙齿有压痛。当时拍摄的全景片显示牙齿32-35（根据FDI牙齿编号系统）有广泛牙颈部透射区。年5月和年9月，出于同样的原因拔除了31,41和36，并且在咀嚼过程中牙齿11折裂。无正畸治疗、漂白、磨牙症或牙周治疗史。年由于外伤牙齿11折裂，之后她在年进行了口内修复。
临床评估
口腔卫生差，并有广泛的轻度慢性牙龈炎和牙龈增生。牙齿11,17,18和36-41已被拔出。牙齿12,14-16,22,24和25已达到2度松动，牙齿37,46和47有复合树脂充填体。在视诊和触诊上未见其他异常。患者接受了彻底的血液学检查，包括皮质醇，C反应蛋白，免疫球蛋白A，免疫球蛋白G，补体C3，补体C4，免疫球蛋白M，促肾上腺皮质激素，胰岛素和抗核抗体水平，以及相关的离子（钙和磷），酶（碱性磷酸酶）和内分泌调查（T3，T4和甲状旁腺激素），测试结果在正常范围内。年11月至年12月，牙齿23因牙根吸收而拔除或发生折裂。当拔出牙齿后，取下牙龈组织，釉牙骨质界上的肉芽组织和覆盖的吸收性病灶组织，并交给口腔颌面病理学专家进行评估。扫描电子显微镜（SEM）观察拔除的牙冠，并将覆盖吸收病损的肉芽组织进行透射电镜（TEM）评估。获得口腔照片（图1-4）以及全景片和锥形束计算机断层扫描（CBCT）。
图1.年3月口内照
图2.年7月口内照
图3.年7月口内照
图4.牙齿的临床外观。（a）在右下颌尖牙的颈部区域可见粉红色变色，并可观察到成纤维细胞组织长入牙本质;（b）拔除43-45时可看到鲜红色的肉芽组织，并且观察到大量出血和呈现海绵状感;（c）36牙冠有龋洞，有锋利而薄的边缘，如刀刃边缘；（d）14和15的牙冠表现出广泛的颈部吸收，但是14在牙髓腔周围具有薄而完整牙本质层;（e）拔除的42牙冠几乎完全被软组织从根部分开。
X线评估（包括CBCT）
全景片显示了吸收性病变和牙齿脱落的程度和进展（图5）。年5月拍摄的全景片显示31牙颈部，12、14、18、36和41的近中面和17的远中面有局限性放射状病变。32-35已被拔除。年2月拍摄的全景片显示12-16、21-25和42-45以及26、37、46的近中面出现颈部病损。17、18、31、36和41已被拔出。年6月拍摄的全景片显示，牙齿43-46的吸收性病灶已显著增大;此外，15、16、24、25和42已被拔除。年11月拍摄的全景片显示，37的远中面已出现吸收，并且12和43-45已被拔除。
年6月拍摄的全景片（未列出）显示48出现颈部吸收，并且14,22和46已被拔出。对比观察了一段时间内的全景片，发现了一种吸收性病变进展的多变模式。吸收性病变起源于釉牙本质界的近中或远中，通常累及整个牙颈部，然后不仅延伸到冠部而且延伸到根部。缺损扩大并侵入牙髓组织;牙槽骨高度未改变，无附着丧失;大部分的吸收性病变的大小迅速增加（涉及多颗牙齿），而其他部位病变的大小增加缓慢（13,23,26和37）。
CBCT显示的病变一般比根尖片或全景片所显示的更大。在CBCT图像上，颊侧和舌/腭损伤也更容易看到（图6）。通过颈部区域的轴向切片图像来证实病变进展的程度。21的病变开始于釉牙骨质界的近中或远中，并且累及整个颈部区域。
组织学特征
牙龈组织的外观与慢性非特异性牙龈炎一致：观察到牙龈上皮增生并伴有轻度慢性炎性细胞浸润。釉牙骨质界的肉芽组织显示出增生性粘膜上皮，毛细血管和单核细胞（主要是淋巴细胞和浆细胞）的浸润增加（图7）。吸收性病变充满高度血管化的纤维结缔组织，由大量空泡结构、淋巴细胞以及单核和多核细胞组成（图8）。
SEM和TEM结果
扫描电镜图像（图9）显示冠的内表面具有广泛的腔隙性吸收的区域;这些虫蚀空隙的的边界清晰但不规则。透射电子显微镜图像（图10）显示，吸收性病变在整个细胞质中都有丰富的溶酶体，并且在不同大小的溶酶体中有大量沉积的反应产物。
治疗
吸收性病损似乎起源于釉牙骨质界并且涉及多颗牙齿。MICRR被诊断出是由于没有发现其他系统或局部因素。指导患者保持口腔卫生并且定期进行回访，复查的评估显示，病变进展迅速。提出治疗方案并与患者讨论，包括策略拔牙，修复一些轻微受影响的牙齿，并制作局部义齿或植入种植体。不幸的是，病人担负不起这些治疗方案。最后，我们进行了以下方案：通过手术修复13和23，拔除其他病变严重的牙齿并制作局部义齿。患者仍在接受随访检查（图11）。在最近的访问中观察到13病变复发。
讨论
本报告介绍了一名中国女性患者患有罕见的严重MICRR的病例。根据其他研究的结果，MICRR似乎与性别、年龄、地区、种族、遗传倾向或病史无关。这与Macdonald-Jankowski（年）的结论不一致，他发现MICRR最常见于年轻女性。在患有MICRR的患者中，很难预测哪颗牙何时将受到影响，涉及牙齿的数量通常在3至31个之间，平均为14颗牙齿。迄今为止，已报告17例涉及10颗以上牙齿的病例。在这个病例中，病变涉及29颗牙齿，比报告的平均数量要高，是一种严重且罕见的MICRR病例。无论是手术还是非手术治疗，病变都会发展。在文献报道的所有病例中，随访期间只有4例病例未发生进展;21名患者均发现进一步吸收;四名患者替换了整个牙列。本报告中的患者负担不起大部分的治疗费用，只能通过手术治疗修复13和23，拔除其他严重受累的牙齿并放置局部义齿。大多数受影响的人都是健康的，有非决定性的病史；据报道有三名患者接触过猫和一名患者有磨牙症。本病例中的患者也是健康的，没有
任何有促进性的病史或家庭史。但是，这家人确实养了一只猫5年，所以这或许是一个可能的促成因素。
在一些病例中，吸收腔充满了大量单核细胞和巨噬细胞的纤维血管组织。此外，多核破骨细胞存在于病变的豪希普氏腔隙（Howship’slacunae）内。Darcey和Qualtrough在年发现牙骨质和牙周韧带是牙根外表面吸收的障碍；这些障碍的破坏允许破骨细胞结合到根表面并开始吸收。然而，釉牙骨质界与吸收性损害的易感性之间的关系尚不清楚。有三种方式可使釉牙骨质界容易发生吸收性损伤：（i）覆盖颈部釉质上的釉质上皮的过早变性和消失，（ii）牙骨质和牙釉质之间存在间隙，使牙本质没有表面保护，以及（iii）在尖端没有未钙化的牙骨质。
尚不清楚颈部吸收过程是细菌诱导的炎症反应还是一种良性的增殖性纤维血管或纤维骨性疾病，在这种疾病中微生物不具有致病性。Moody等人在年发现牙髓组织在MICRR的发生中不起作用，并且在血清和全唾液中未发现生化异常。Matsui等人在年发现MICRR患者的唾液中未发现任何特定的细菌种类。DeLaurier等人在年根据临床，放射学和组织病理学特征，发现MICRR和猫的破牙骨质吸收性损伤（FORLs）似乎是类似的，vonArx等人在年推测MICRR与猫疱疹病毒1（FeHV-1）有关。有趣的是，在这个病例中，患者也有一只猫，这可能是其中一个的原因。
常规X射线检测多发性特发性颈部根部吸收。早期病变在牙齿的颈部区域表现为云雾状透射区，并且缺陷边界不清。保护性牙髓壁通常是完整的并且可以在X光片上看到，这表明病变位于根部的外表面。受累的的牙齿通常在临床上是正常的，虽然可能会有一些不适或压痛。代表血管肉芽组织的粉红色斑点可能会在吸收腔内观察到。牙龈组织要么健康，要么有慢性炎症和增生。吸收腔壁表现出大量出血和海绵状纹理，具有锋利的薄边缘，类似于刀口边缘。在活髓牙中，除非病变范围很广，否则很少有牙髓受累，一层薄薄的牙本质就可用来保护牙髓。病变开始于釉牙骨质界的近中或远中，进而累及整个颈部。牙冠部分出现移动可能表明有病理性骨折。最近的研究表明，CBCT具有较高的敏感性和特异性，可成功地应用于评估吸收性病变的真实性质和严重程度，特别是在病变小而难以接近的根吸收情况下。而且，使用手术显微镜对于帮助临床医生克服治疗MICRR的困难至关重要。外科手术显微镜的可变放大倍数和卓越的照明为操作者提供了必要的增强视野以完成病变的刮除。
缺乏明确的单一病因和侵略性质使得MICRR的治疗极其困难。MICRR没有预防或治疗方案，唯一确定的解决方案是拔除。MICRR治疗的基本原则是阻止吸收过程，修复受损的牙根表面并防止进一步吸收。治疗方案一般视情况而定，包括以下内容：（i）拔牙：（a）拔除严重受累的牙齿并用部分义齿或种植体替换;（b）拔除所有牙齿用全口义齿或固定义齿种植体修复;（c）牙冠切除让牙根位于牙槽骨内来持牙槽骨的形态，这对部分或全口义齿的稳定是有用的。（ii）外科治疗的早期干预：手术暴露，刮除病灶并用玻璃离子聚合物、汞合金或用于根管治疗的树脂复合物进行修复。（iii）非手术治疗的早期干预：应用90％三氯乙酸（TCA）达到凝血坏死，刮除病灶并用玻璃离子聚合物进行修复，必要时进行根管治疗。11名MICRR患者进行了手术治疗，其中9名患者有复发病灶。复发的原因可能是其侵袭性质。在牙本质内形成小的浸润通道，并且这些通道可以与牙周韧带相互连接;除非这些浸润通道中的所有破骨细胞都被去除，否则吸收过程将继续。非手术治疗仅用于一个病例中，可能不适用于MICRR，因为病变通常发生于上皮附着点以下。Heithersay的侵入性颈部吸收的临床分类也可能被推荐用于临床评估，吸收范围越广，牙齿的效果就越差;然而，很明显有几个潜在的导致侵袭性颈部吸收的诱因：外伤，口腔内漂白，手术，正畸，牙周病，磨牙症，牙齿迟萌，邻间剥脱和修复，同时没有潜在的MICRR诱发因素。所以治疗和预防更加困难。以前的Cochrane系统评价表明没有可靠的证据来源证明不同干预措施对牙根外吸收的有效治疗；因此，临床医生应该在考虑病人的选择后，根据临床经验作出决定。
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