IIDDS专辑
8.多发性硬化缓解期的治疗
幽兰神经科
缓解期治疗目的
多发性硬化(MS)病程多程反复的复发缓解，每次复发，都将留下不同程度的功能障碍，因此，在多发性硬化的治疗中，缓解期的控制是治疗的关键窗口。缓解期治疗的目标是降低复发和残疾进展风险。疾病修饰（DMT）多发性硬化缓解期常采用疾病修饰治疗（Diseasemodifyingtherapy，DMT），用于免疫修饰治疗的药物叫做疾病修饰药物（Diseasemodifyingdrugs，DMD）。疾病修饰治疗即以MS的炎症反应为靶点，通过疾病修饰药物降低复发率和影像学（磁共振MRI）新增病变数量以减缓残疾进展。DMT药物对预防复发和延缓疾病进展非常重要，是国内外指南及共识一致推荐的缓解期标准治疗药物。来自丹麦的真实世界的数据表明，MS患者DMT早治疗组较晚治疗组显著延缓残疾累积风险。(注：点击可查看大图）
目前国际上已批准用于治疗MS的疾病修饰药物有皮下注射干扰素和醋酸格拉替雷、小分子口服制剂(特立氟胺、富马酸二甲酯、芬戈莫德尧、克拉屈滨、西帕莫德)静脉注射单克隆抗体(奥克雷珠单抗、阿仑单抗、那他珠单抗)以及化疗药物(米托蒽醌)等。如下表1所示。表1国际批准上市的ＤＭＴ药物：
（点击可查看大图）
我国医保范围内的DMT药物目前纳入我国医保用于治疗多发性硬化（MS）的疾病修正治疗（DMT）药物有：特立氟胺片、西尼莫德片、盐酸芬戈莫德胶囊。各药物适应症如下表2。表2国内获批DMT药物的适应症：
注：CIS：临床孤立综合征；RRMS：复发缓解型MS；SPMS：原发进展型MS（可点击文末链接回顾多发性硬化的临床分型）
下面将重点介绍国内获批DMT药物（注：以下排名不分先后）
·特立氟胺片
特立氟胺片是一种口服免疫调节剂，已被批准用于80个国家的复发缓解型MS的治疗，截至年10月，全球有80,多名患者接受了特立氟胺片的治疗。特立氟胺片于年11月进入我国医保。（具体请在医生评估后使用）（1）治疗原则：早期、长期。（2）用药前检查：肝功能检查、血常规、血压。育龄女性在开始特立氟胺片治疗前应排除怀孕。（3）常见不良反应：①肝毒性：采用特立氟胺片治疗时，注意监测血清转氨酶（肝功能）和血红素水平，如疑似出现特立氟胺片诱导性肝损伤：不明原因的恶心、呕吐、腹痛、疲劳、厌食或黄疸和/或尿色黄赤等症状。应停用特立氟胺片并进入加速消除程序。②致畸性：孕妇及未使用有效避孕措施的育龄女性禁用特立氟胺片。妊娠或正在计划妊娠患者禁用特立氟胺。③其余不良反应：常见不良反应为腹泻、呕吐、头发稀疏等，腹泻和呕吐可适当给予对症处理。（4）禁忌：①重度肝损伤患者。②怀孕女性和未使用有效避孕措施的育龄女性。③有超敏反应史的患者。反应包括：全身性过敏反应、血管性水肿和严重的皮肤反应。④与来氟米特并用。（5）用药注意事项：特立氟胺从血浆中消除速度缓慢。如不采用加速消除程序，平均需要8个月的时间血浆浓度才会降至0.02mg/L以下。因此，吃药后不能轻易停用特立氟胺，可能会造成复发。若有必须停用的情况，需采用洗脱的方法逐渐停药。（具体请以医生建议为准。）（6）用药期间的检测：起始用药时，每月复查：血常规、肝肾功能电解质、淋巴细胞亚群、维生素D。用药稳定后经医生评估，可每三月复查以上指标。·西尼莫德片
西尼莫德片：于年在美国获准上市，年在中国市场上市，于年12月进入医保。（具体请在医生评估后使用）（1）治疗原则：早期、长期（2）用药前检查：①首次给药前评估：CYP2C9基因型检测，开始西尼莫德治疗之前应当先确定患者的CYP2C9基因型。西尼莫德不能应用于携带CYP2C9*3*3基因型的患者。②全血细胞计数、眼科评估（进行眼科检查，评估眼底，包括黄斑）、心脏评估（进行心电图检查确定是否存在传导异常，对于已存在心脏疾病的患者，建议由心脏专科医生进行评估并进行首次给药监测）、疫苗接种（在西尼莫德治疗开始之前，请检测患者水痘带状疱疹病毒（VZV）抗体，抗体阴性患者建议在开始治疗前，接种VZV疫苗）、肝功能检测。（3）常见不良反应：感染、黄斑水肿、缓慢型心律失常和房室传导阻滞、肝损伤、血压升高等。（4）禁忌：①已知对本品任何成份过敏的患者;②CYP2C9*3/*3基因型；③在过去6个月发生心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑卒中、TIA、需要住院的失代偿性心力衰竭、III或IV级心力衰竭；④有莫氏II度II型、III度AV传导阻滞或病窦综合征，除非患者有运行正常的起搏器。（5）用药注意事项：吃药后不能轻易停用，若有必须停用的情况，医院就诊，在医生指导下停用。（6）用药期间的检测：起始用药时，每月复查：心电图、眼底检查、血常规、肝肾功能电解质、淋巴细胞亚群、维生素D。用药稳定后经医生评估，可每三月复查以上指标。·盐酸芬戈莫德胶囊
盐酸芬戈莫德胶囊：于年在中国上市，年3月进入医保。（具体请在医生评估后使用）（1）治疗原则：早期、长期（2）用药前检查：评估心脏、肝功能检查、血常规。（3）常见不良反应：感染、黄斑水肿、心动过缓、血压增高、肝功能异常、癫痫等。（4）禁忌：①免疫缺陷综合征患者。②机会性感染风险升高的患者，包括免疫抑制患者（目前接受免疫抑制治疗或由于既往治疗导致的免疫抑制患者）。③重度活动性感染、活动性慢性感染（肝炎、肺结核）。④活动性恶性肿瘤患者⑤重度肝损伤（Child-PughC级）。⑥近6个月罹患心肌梗死、不稳定性心绞痛、卒中/短暂性脑缺血发作、失代偿性心力衰竭（需住院治疗）或纽约心脏协会（NYHA）III级/IV级心力衰竭的患者。（5）用药注意事项：服用药后不能轻易停用。若有必须停用的情况，医院就诊，在医生指导下停用。（6）用药期间的检测：起始用药时，每月复查：血常规、肝肾功能电解质、淋巴细胞亚群、维生素D。用药稳定后经医生评估，可每三月复查以上指标。一旦确诊为MS，患者就应该尽早开始DMT治疗，以延缓中枢神经系统的病变进展（抑制炎症反应），进而从根源上减少疾病的复发，延缓残疾进展。下图反映的是开始DMT治疗的时间点和MS残疾程度的关系，可以看出尽早采取DMT治疗有利于改善MS患者的长期预后。
本期介绍了多发性硬化缓解期的治疗，下期，将介绍多发性硬化患者对症治疗，请持续
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