患者女性，50岁，街道干部，主诉数年来经常发生头晕，无旋转感。医院内科及神经内科诊治，当时查体：血压/70mmHg，心率76次/分，心律齐，无杂音，头颅CT及超声心动图未见异常，但神经科仍诊断为脑供血不足。给予改善脑血流药物口服和静脉点滴，均无效。其后有一天，患者到社区保健站“串门”，偶尔谈到自己的病。医生给她查体，心脏无异常体征，右臂血压为/70mmHg，但左臂则为70/50mmHg。因不知如何解释这种情况，故请我诊视。我复查血压，与社区医生所查相同。在听诊心脏时，我首先把听诊器放在患者左锁骨近端。当时从社区医生脸上看到很奇怪的表情（或许她认为我的听诊器没有放在“常规部位”），于是就请她一起进行左锁骨下动脉和左颈动脉听诊，问她有何发现？她说：有Ⅳ级血管杂音，并向左侧颞部及耳后放射。细问病史，患者10年前曾因左侧乳腺癌做过手术及放疗，大约于放疗后半年开始出现头晕，逐渐加重。根据以上搜集到的临床资料，医院进行左锁骨下动脉和左颈动脉的血管多普勒超声检查，结果证实左锁骨下动脉和左颈动脉分叉处高度狭窄。据此影像学诊断，对患者进行了该处血管内支架置入手术。此后患者再无头晕发作，左上肢血压升高，与右侧相同。
案例分析回顾这个病例，可以总结出以下问题：
①首次诊断时，测量双侧血压很重要；
②在没有仔细了解病情前“撒大网”地做头颅CT及超声心动图不必要；
③社区医生给患者进行了认真的查体，但不会思考其机理，故没有进行“非常规部位”的听诊；
④对于局部动脉狭窄的病因，应联系病史进行分析；
⑤在有诊断倾向的基础上，针对性选用特殊检查，检验思维的正确性，这样就能达到最佳“性价比”。
双侧上肢血压不等常见，但通常差别不大。该患者左臂较右侧低40mmHg，强烈提示其近端血管（左锁骨下动脉、左臂动脉）狭窄，这就是我急于在左锁骨近端听诊的原因——如果该处无杂音，应沿动脉走向继续听诊腋下及上臂内侧。中年女性发生脑动脉硬化狭窄的可能性不大，上述血管狭窄可能有多种原因。例如多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等。但这个患者有左侧乳腺癌手术史，术后放疗部位大多在左上纵隔区域，故导致局部放射性血管损伤的可能性必须考虑。严格地说，医生在决定做任何诊断治疗措施前，都应该联系病史和查体所见，考虑其必要性。因为任何诊断治疗措施都可以说是“双刃剑”，既可能有帮助，也可能给患者带来伤害和危险。因而医生必须要清楚采取这些措施的目的——期望证实什么或排除什么？否则，这些诊疗措施即使对患者无害，也难免增加了患者的经济负担。从这个病例中，可以清楚地看出进行超声心动图检查的盲目性和采取血管多普勒超声检查的针对性。医生并没有发现心脏异常体征，采取超声心动图检查的目的不明确，因其只能查到主动脉弓和3个主要分支的起点，距离病变部位不过数厘米，与最后的诊断结果可谓“擦肩而过”，毫无价值。在发现左锁骨下动脉和左颈动脉的杂音后，进行血管多普勒超声检查来证实狭窄，就是“有的放矢”了。
（作者：曾昭耆教授，选自年10月28日《全科医学周刊》医生栏目）
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