目前关于原发性侧索硬化（PLS）临床诊断的不准确性以及与某些以上运动神经元（UMN）为主的肌萎缩性侧索硬化（ALS）重叠的不确定性，已成为PLS治疗发展的障碍。国际PLS专家会议工作组着手制定更宽松的诊断标准，以促进PLS治疗的发展，并加速对PLS基本组织病理学的研究。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
概述
原发性侧索硬化（PLS）是一种典型的缓慢进行性和选择性神经退行性疾病，主要影响成人中枢运动系统。渐进性肌肉僵硬随着皮质延髓功能障碍的发展，从而导致活动能力的隐匿性丧失，这可能是少数人的最初症状。75年前提出的PLS诊断标准，就已认识到早期症状期与较常见的肌萎缩性侧索硬化（ALS）可能存在临床重叠。与PLS一样，上运动神经元（UMN）型ALS与经典型ALS相比，进展速度明显减慢，生存期通常为从症状发作到第二个10年。
在ALS中，临床上明显和功能上显著的进行性下运动神经元（LMN）参与是不可避免的，相反PLS，从最初的临床症状发展到UMN综合征可能需要几年的时间。因此，明确诊断PLS症状的最短持续时间的标准为3~5年不等。
关于PLS是否代表ALS的最后阶段或是独立疾病仍在争论。目前关于原发性侧索硬化（PLS）临床诊断的不准确性以及与某些以上运动神经元（UMN）为主的肌萎缩性侧索硬化（ALS）重叠的不确定性，已成为PLS治疗发展的障碍。国际PLS专家会议工作组着手制定更宽松的诊断标准，以促进PLS治疗的发展，并加速对PLS基本组织病理学的研究。
核心临床综合征
在PLS的多个病例系列中已报告了一致的临床观察结果。患者症状发作的平均年龄约为50岁，至少比非家族性ALS早10年，比遗传性痉挛性截瘫（HSP）晚10年。尽管有报道称有儿童时期就开始出现症状的病例，但其中许多可能与发育或单基因介导的疾病有关。在PLS中，男性患者较多（4:1）。
PLS通常为隐匿性发作，因此个体不太可能在最早出现症状后，很短时间内就能接受神经科专业治疗。对于大多数患者而言，症状首先出现在下肢，但在皮质延髓通路中，少数伴有构音障碍，且往往表现出突出的情绪（假性球麻痹）障碍。虽然下肢首先出现症状，但少数患者的吞咽困难可能会变得明显，然而胃造口术的治疗效果远不及ALS明显，且在PLS中无创通气的需求更为突出。在症状早期阶段，下肢受累可能是由于步态不平衡或流动性丧失而引起的。感觉受累应该不明显，病理性反射亢进的痉挛是常见的、不变的检查结果。
其他临床特征
临床上越来越认识到大脑广泛地参与到PLS发病机制中，但相对于核心临床综合征而言，通常较小。有时也会出现锥体外系特征。尽管已经记录了额颞叶痴呆（FTD）范围内的明显认知障碍，但FTD的频率明显低于ALS。虽然PLS中最初下肢症状的发作通常是对称的，但进行性偏瘫是一种非常罕见的表型，最初由Mills同名进行描述。此类病例需要仔细地寻找局灶性病变，因为它们可能模仿“孤立性硬化症”。一旦排除了这些因素，缓慢进行性偏瘫的病例，尽管有单侧无力，但伴有双侧UMN征象，考虑PLS的诊断是合理的。
诊断标准
本共识提出了一个修订的框架，以促进更早地诊断出PLS（表1）。在诊断时选择最低年龄为25岁（“可能”或“明确”PLS）反映了一个实际性的决策，以尽量减少在未来的治疗试验中出现高度非典型病例扭曲结果的风险。
表1原发性侧索硬化（PLS）的诊断标准
肌电图检测
在某些以UMN为主导的ALS中，晚期LMN的参与可能会导致PLS的错误诊断。在某些PLS病例中，由于肌肉受神经支配作用受限而出现的“低级”，非进行性肌电图（EMG）征象而使临床诊断变得更加复杂。
通常，大多数轻微罕见四肢肌肉失神经支配的患者仍然属于纯UMN综合征，因此，出现轻微肌电图波动是允许的。相反，一个起初在4年间肌电图完全正常的患者，出现轻微的罕见四肢肌肉轻微失神经支配，也将支持PLS的诊断。尽管将肌电图作为LMN参与的生物标志物有局限性，但对于症状发作后2~4年之间进行性/特发性上运动神经元综合征的患者，这是诊断个“可能的PLS”的一个实用标准。这也反映了医生渴望患者早日康复的愿望，即在残障恶化之前，更早地将PLS患者纳入未来的潜在疾病修饰治疗试验中。
鉴别诊断
HSP与下肢发作为主的PLS的早期症状有较多的临床重叠。且HSP和PLS都是基本的临床综合征。临床上很大一部分人自信地标记HSP为不会携带公认的病理遗传变异的疾病。
目前与PLS的混淆的疾病很少见，且使用脑和脊髓的高分辨率临床MRI鉴别度较高。除神经退行性疾病外，在临床评估时，许多合理性的替代诊断会随着评估进行性纯UMN综合征的持续时间而大大降低（表2）。
表2原发性侧索硬化的鉴别诊断
基因检测
经典型PLS似乎是散发性的，并且需要根据临床特征进行诊断。然而，目前大量非常罕见的基因变异报告与含有ALS样综合征的家系有关，包括一些具有明显纯UMN表型的患者。但是在诊断PLS时，基因检测（见表3）不应列入常规检测项目中。
表3在少数上运动神经元为主的综合征中已报道的基因突变
新兴技术
目前，一系列的神经影像学和神经生理工具具有明确的潜力来量化UMN病变，并可能有助于完善PLS的诊断。包括核磁共振成像、经颅磁刺激技术、脑磁图技术、神经丝蛋白检测技术等。
在某些已确立的PLS病例中注意到MRI的特征之一是中央前回局灶性“刀刃”萎缩，即使是晚期ALS病例也明显缺乏这种萎缩。随着更自动化的体积MRI分析的完善，再加上大型的规范数据库，有可能量化局灶性运动皮质萎缩的程度在个别病人的水平，并将其整合到诊断确定性算法中。
同样，在同一区域中氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术（FDG-PET）——“条带征”——与PLS相关，但尚未针对UMN为主的ALS进行核心鉴别诊断。扩散张量成像（DTI）显示，这表明PLS患者中央胼胝体区域白质损伤更大，但这目前缺乏对个别患者诊断的敏感性和特异性（图1）。小脑受累、皮质脊髓束液体衰减反转恢复（FLAIR）、运动皮质铁沉积的高强度和定量敏感性成像均在PLS中增加。脊髓体积成像的持续发展及其与脑结构测量的整合可能为诊断PLS病例提供更大的潜力。
图1PLS的扩散张量成像（DTI）和氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术（FDG-PET）结果。A：与ALS相比，PLS患者胼胝体中部平均扩散率增加；B：局灶性低代谢可见于PLS的初级运动皮层。但这些技术诊断PLS的灵敏度及特异度均不高。
小结
目前对于PLS的治疗，除了改变原发疾病的疗法之外，最迫切需要解决的问题可能是核心症状的治疗，而不是生存期的延长。尽管长期需要神经保护或再生疗法，采用更有效的缓解痉挛，而不牺牲肌肉力量的疗法，将对PLS患者产生重大影响。认识到分子表型的进步很可能取代纯粹的临床诊断，希望这些实用标准可减少诊断延迟，从而允许在较低的残疾水平上获得潜在的可改变疾病的疗法。
参考来源：TurnerMR,BarohnRJ,etal.Primarylateralsclerosis:consensusdiagnosticcriteria.JNeurolNeurosurgPsychiatry.JNeurolNeurosurgPsychiatry.Apr;91(4):-.doi:10./jnnp--.
原文请见“阅读原文”
精彩回顾（点击查看）
?多发性硬化患者疫苗接种建议一览！
?多发性硬化的药物治疗，欧洲指南这样建议！
?中国心源性卒中防治指南（）发布，要点一览！
?EAN昏迷及其他意识障碍诊断指南，推荐意见一览！
?中国卒中后认知障碍防治研究专家共识发布！丨指南共识
预览时标签不可点转载请注明：http://www.ebsaw.com/jblcbx/10500.html
