磁共振MRI对多发性硬化MS的诊断价值
杜辰
北京解放军第医院医学影像科磁共振室
多发性硬化(multiplesclerosis，MS)是一种中枢神经系统慢性进行性炎性脱髓鞘疾病，病因目前尚未完全清楚，普遍认为与病毒感染和自身免疫有关。其病理特征为中枢神经系统多灶性炎症、脱髓鞘、轴索缺失、神经胶质增生，病灶常累及侧脑室周围白质、小脑、脑干、脊髓及视神经。MS主要为亚急性发病，多起病于20～40岁，女性多于男性，主要表现为时间及空间上的多发性，临床过程常为复发缓解交替进行。
MS临床症状表现多样化，没有特异的实验室诊断指标。过去诊断MS主要依据脑脊液检查和相关临床表现。随着影像技术的进步和发展，使得MS的检测和诊断准确性得到提高，影像学检查已成为诊断MS不可或缺的的手段。其中，MRI、CT为主要检查方法。年7月，美国国家多发性硬化协会和国际多发性硬化协会联盟联合主办的国际多发性硬化诊断小组会议对MS的诊断提出了新的修订标准，将MRI明确列入了新标准。会议认为“由于MRI对MS的病理变化具有独一无二的敏感性，可被看作是MS诊断中最敏感和最具有特异性的检查”。
MRI表现：
MS是一种自身免疫性疾病，“斑块”是MS的独特病理表现。病灶主要分布在大脑半球的侧脑室周围、深部脑白质、胼胝体，其次为脑干、小脑、脊髓等部位。病灶大多呈类圆形或斑块状，部分病灶融合。发生在侧脑室周围的病灶多与侧脑室壁垂直，象手指一样平行脑室周围静脉放射的方向，此征象称为“直角脱髓鞘征”，是MS的特征性征象，其病理基础为MS的炎性脱髓鞘反应发生在白质深部小静脉周围，而脑室周围白质内血管走行与侧脑室壁相垂直，该征象在矢状及冠状位上显示直观、典型。
病例1：1）T2WI序列-横轴位；2）T1WI序列-横轴位；3）T2WI序列-矢状位
病例1：患者女，46岁，言语含糊不清伴右手不自主活动1月，曾考虑多发性硬化，医院应用激素治疗后症状有所缓解，仍遗有言语欠清。目前口服强的松40mg1/日。MRI横轴位示双侧脑室旁白质、半卵圆中心多发斑片状长T1、长T2信号（图中绿色箭头），矢状位示部分病灶垂直于侧脑室分布，“直角脱髓鞘征”（图中红色箭头），诊断多发性硬化。
MS具有多发性和反复性，MR的信号变化能反映MS病理变化。MS早期（急性期）病理主要表现为髓鞘崩解、炎性反应，该期T1WI信号呈稍低或等信号，T2WI呈高信号，境界不清，周围可见轻度的水肿，为伴有结构损害的血管源性水肿，DWI呈稍高信号；后期（慢性期）病理表现为胶质增生，瘢痕形成，该期T1WI呈较低信号，形成黑洞，提示轴索破坏，T2WI信号增高，边界清晰。液体衰减反转恢复(fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR)序列对于胼胝体、脑室旁、皮层下病灶的显示要优于T2WI。MRI增强检查有助于提示病灶的活动程度，病灶的强化与血脑屏障的破坏及修复反应有关，因此出现不同程度的强化表现。结节状强化提示病灶处于急性炎症期，病理主要表现为水肿、髓鞘肿胀以及炎细胞的浸润；环状强化则提示慢性期病灶的再活动，主要是由于病灶周缘新近的炎症，病灶中心的血脑屏障已修复。慢性非活动性病灶的血脑屏障破坏全部修复，整个病灶无强化。
（横轴位图片由左向右依次为T2WI、T1WI、T2Flair、DWI、T1WI增强扫描）
病例2：患者女，28岁，双下肢感觉异常伴无力2周。MRI示左侧脑室旁见多发斑片状长T1、长T2信号，矢状位示病灶垂直于侧脑室分布。右侧脑室旁白质内见斑片状长T1、长T2信号，边界清楚，增强扫描无强化（图中红色箭头提示病变处于慢性非活动期）。右侧顶叶见斑片状等/长T1、稍长/长T2信号，边界模糊，DWI呈稍高信号，增强扫描呈环形强化（图中绿色箭头提示病变处于慢性期的再活动）。右侧额叶、左侧顶叶见斑片状长T1、长T2信号，边界模糊，DWI呈稍高信号，增强扫描呈结节状强化（病变处于急性炎症期，图中黄色箭头）。
此外，MRS技术是目前惟一活体无创显示组织代谢的技术。1H-MRS主要能检测的代谢物包括：N-乙酰天门冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)、肌酸(creatine，Cr)和胆碱(choline，Cho)。1H-MRS测定脑组织代谢产物中的质子，通过定量分析评价病变的进展。急性期MS病灶主要表现为NAA峰下降，Cho峰、乳酸(1actate，Lac)峰、脂质(Lipid)峰、肌醇(myoinositol，mI)峰增高。随着病灶再髓鞘化及伴发的炎细胞浸润、水肿消退，NAA峰基本不恢复或部分恢复，说明轴索已发生不可逆损伤。Cho、Lac、Lipid、mI等峰可在数天到数月恢复正常。MRS可显示MS病灶内外的异常生化代谢改变。
CT对软组织分辨率有限，当MS病灶较小或不明显时，CT无法检测到阳性结果。相关文献报道，CT对MS的阳性检测率仅为42%～48%。MRI敏感性特异性强，能清晰显示病变的范围、位置。随着MRI新技术的发展，如水抑制序列、快速自旋回波等技术的发现，能够检测不同发病时期的MS，发现微小的脱髓鞘病变，显示药物疗效，有助于早期诊断、分期和鉴别诊断。
综上所述，MRI是确诊MS的首选检查方式。
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