病例分享
医院东院区神经内科
主持董梅病例分享马振环
马振环
硕士研究生毕业，主治医师，医院东院区神经内科医师
第一部分：外院诊治
患者陈某某，男性，56岁，主因头晕10天四肢无力5天于-02-23入院。
现病史：患者10天前出现头晕，头脑不清亮，无耳鸣听力下降，无恶心呕吐，非持续性，症状多于体位改变时出现，医院，查头CT示未见明显异常，回家口服药物治疗，具体不详，头晕进行性加重，7天前复诊以“脑动脉供血不足”医院，给予输液治疗，头晕进行性加重，呈持续性，站不稳，5天前出现四肢无力，逐渐进展至不能下床，伴言语不清，无肢体麻木，无复视，无吞咽困难，无大小便障碍，无意识不清，无肢体抽搐，加用丁苯酞注射液输液治疗，每次输丁苯酞时症状减轻，输完后又加重，1天前复查头CT较前无变化，遂就诊于我院，收入院治疗。
既往史：儿时患有小儿麻痹症，遗留左足畸形。否认高血压糖尿病冠心病等病史。
附图1-02-13头CT
附图2-02-23头CT
附图3：医院用药明细
第二部分：各项检查
体格检查T36.8℃P66次/分R18次/分BP/98mmHg发育正常，营养中等，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率66次/分。律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无指凹性浮肿，左足畸形。神志清楚，言语欠流利，眼球上下活动未见异常，眼球两侧转动时头部同时转动，配合欠佳，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌稍左偏，左下肢肌力IV级，左下肢肌萎缩，其余肢体肌力V级。四肢肌张力正常。双上肢腱反射（++），右下肢腱反射（+++），左下肢腱反射（+），双侧巴氏征（-），浅感觉未见明显异常，深感觉查体欠合作，双侧指鼻试验欠稳准，轮替试验欠协调，跟膝胫试验欠稳准。
因为患者强烈表示应用丁苯酞时症状减轻，所以我们在给予营养神经改善循环的同时，加用丁苯酞输液治疗。同时完善相关检查。
患者下午入院，第二天早上查房，患者病情明显好转，可自己下地走路，头晕好转，眼球各方向活动自如。
辅助检查糖化血红蛋白（-02-24医院东院区）4.9%。
血常规（-02-24医院东院区）未见明显异常。生化全项+BNP（-02-24医院东院区）未见明显异常。
凝血常规（-02-24医院东院区）未见明显异常。
头MR（-02-24医院东院区）
1、四脑室周围、延髓多发异常信号，性质待定，建议颅脑磁共振增强扫描进一步检查。
2、鼻咽后壁小囊性病变，考虑良性病变。
3、筛窦、右上颌窦炎。
4、轻度脑动脉硬化改变。
这个病人入院第二天做了核磁，核磁影像见下图：
以上是入院第二天的检查。
第三天患者症状基本完全消失。根据影像科建议，进一步查头MR增强（-02-27医院东院区）
-02-24四脑室周围、延髓多发异常信号未见明显异常强化，性质待定。
患者共住院7天，后病情好转出院。
第三部分：讨论发言
医院李莹娅:
这个病人为什么每次输丁苯酞后好转？保护线粒体？
李晓强邢台三院神内:
想起来一个少见病病：clippers，看看头mri强化。
省二院东院神内马振环:
这个病人一入院后直接对医生说一用丁苯酞就好一些，一换别的药就加重。这种情况很少见。这个也是很有意思的，值得探讨。
朱一飞省二院:
做腰穿了吗？低颅压？颅压多少
省二院东院神内马振环:
朱老师，这个病人没有做腰穿。没有查乳酸。请问各位老师，哪里能查维生素B1呢？
省二院东院神内马振环:
Wernick脑病的诊断主要依赖于临床诊断，这个病人下午入院，我们完成了问诊和查体后快下班了，但是我们迅速确定了Wernick脑病的诊断，即刻给予维生素B1注射液mg肌注，1小时后再次肌注mg,晚饭后再次给予mg肌注，第二天查房患者已经基本正常了。
医院高占强:
在基层，一般都是治疗性诊断，很难检查那么多。有大量饮酒史者，有这些症状，一般给与B1、B12了。在基层这个病人同时用三种中药产品合适吗？
省二亢老师:?
肯定不合理，有重复用药嫌疑，印象里血塞通和疏血通都是三七提取物吧
省二院朱一飞:
这个病例追踪一下后期吧，渗透性脱髓鞘综合症也可能存在，韦尼克的诊断是觉得对B1效果好，但之前的治疗用过B1吗？不是也改善了
李晓强邢台三院神内:
维生素B1肌注可以用到多大量？
省二院东院神内马振环:
这是维生素B1的说明书
省二院东院神内马振环:
因为维生素B1体内无蓄积，半衰期0.35H，所以短期内可以联系使用。我们的经验是一般每天用三针都能好转，有的每天1针也能好转。或许遇到病情较重的可能要用更大剂量。
省二-陈林玉:
为什么用丁苯酞明显好转？当地用疏血通、血塞通效果不佳呢？
省二院东院神内马振环:
为什么输丁苯酞时患者症状减轻呢，原因之一还是因为部分药物使用葡萄糖配置，丁苯酞是以生理盐水为溶剂，Wernick脑病遇糖自然加重，用氯化钠替代糖的时候有个自然缓解的过程。另外丁苯酞作用于脑细胞内线粒体，提高线粒体膜流动性，改善ATP酶和复合酶IV活性，是否丁苯酞对这个病有治疗作用还有待进一步研究证实。没有查到相关文献。
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