脊髓偏心短节段异常信号
MS是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发。
可能是病毒感染后引起T细胞激活并生成病毒抗体，导致脱髓鞘病变。免疫抑制药或免疫调节药物对MS治疗有明显的缓解作用，从而提示MS也可能是一种与自身免疫有关的疾病。多发性硬化病人约10%有家族史。北半球北部高纬度地带的国家，本病发病率较高。年龄多在20～40岁，男女患病之比约为1∶2。
病变部位的多发，呈缓解-复发的病程，单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化。
表现可有肢体无力、感觉异常、眼部症状、共济失调、发作性症状、精神症状、膀胱功能障碍、男性性功能障，由于机体的免疫调节障碍引起多个靶点受累如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等。复发-缓解型（relapsingremitting，R-R）临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解，可急性发病或病情恶化，之后可以恢复，两次复发间病情稳定
继发进展型（secondary-progressive，SP）R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型
原发进展型（primary-progressive，PP）约占10%，起病年龄偏大（40～60岁），发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展，发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状
进展复发型（primary-relapsing，PR）临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发
脑脊液检查、诱发电位和磁共振成像三项检查对多发性硬化的诊断具有重要意义。
1.脑脊液（CSF）检查可为MS临床诊断提供重要证据。
（1）CSF单个核细胞（mononuclearcell，MNC）数：轻度增高或正常，一般在15×10∧6/L以内，约1/急性起病或恶化的病例可轻至中度增高，通常不超过50×10∧6/L，超过此值应考虑其他疾病而非MS。约40%MS病例CSF蛋白轻度增高。
（2）IgG鞘内合成检测：MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成，是CSF重要的免疫学检查。①CSF-IgG指数：是IgG鞘内合成的定量指标，见于约70%以上MS患者，测定这组指标也可计算CNS24小时IgG合成率，意义与IgG指数相似；②CSF-IgG寡克隆带（oligoclonalbands，OB）CSF-IgG寡克隆区带（oligoclonalbands，OB）：是IgG鞘内合成的定性指标，OB阳性率可达95%以上。但应同时检测CSF和血清，只有CSF中存在OB而血清缺如才支持MS诊断。
2.诱发电位包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和体感诱发电位（SEP）等，50%～90%的MS患者可有一项或多项异常。
.MRI检查分辨率高，可识别无临床症状的病灶，使MS诊断不再只依赖临床标准。可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号。
MS需与以下各类白质病变相鉴别：
1.感染：包括HIV、结核、梅毒、Whipple等，可结合病史、其他系统伴随表现、脑脊液实验室检验结果等进行鉴别。
2.炎症：ADEM、NMO、桥本脑病、白塞氏病、神经系统结节病。
.代谢性/营养性：Wernike脑病、亚急性联合变性、脑白质营养不良。
4.线粒体病：MELAS、Leigh病、Leber病；可通过线粒体基因检查进一步鉴别。
5.血管病：血管炎、脊髓动静脉瘘和畸形，需通过活检、血管造影等进一步明确诊断。
6.肿瘤相关：原发中枢神经系统淋巴瘤、副肿瘤综合征；此类疾病临床及影像表现可与MS相似，需通过肿瘤相关检查进一步鉴别。
7.其他：SCA、CO中毒、可逆性脑病、颈椎病导致脊髓压迫症、热带痉挛性截瘫（tropicalspasticparaplegia，TSP）。
其中主要需与ADEM及NMO进行鉴别，
多发性硬化治疗的主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发，晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。其主要治疗原则如下：
1.疾病复发，损伤严重者应使用大剂量糖皮质激素静脉滴注；
2.所有RR型MS患者都应长期给予免疫调节治疗；
.SP型MS患者需早期给予积极治疗；
4.PP型MS患者对于改善病情的治疗反应不佳；
5.MS是一种终身疾病，近期没有关于终止治疗的病例。如果病人不能耐受一种治疗，或治疗失败，需采用另一种治疗；
6.需在临床上和/或通过MRI检测病人的疾病活动性。应在功能出现不可逆损伤之前开始改变或增加治疗。
1.复发-缓解（R-R）型多发性硬化
（1）急性期治疗
①皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可促进急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度。长期应用不能防止复发，且可出现严重不良反应。甲泼尼龙：可减轻炎症和水肿，目前主张在多发性硬化的急性活动期使用，大剂量短程疗法：最常用，成人中至重症复发病例用1g/d加于5%葡萄糖ml静脉滴注，连用～5日，然后改口服泼尼松60mg/d，4～6周逐渐减量至停药。通常用于发作较轻的患者。
②IVIG：0.4g/（kg·d），连续～5天。对降低R-R型患者复发率有肯定疗效，但最好在复发早期应用。可根据病情需要每月加强治疗1次，用量仍为0.4g/（kg·d），连续～6个月。
③血浆置换（plasmaexchange，PE）PE主要用于对大剂量皮质类固醇治疗不敏感的MS患者。目前对PE治疗的确切机制、疗效的持续时间及对复发的影响尚不明确，可能的作用机制与清除自身抗体有关。
（2）缓解期治疗
美国FDA批准的4大类药物用于RRMS稳定期，干扰素、醋酸格拉替雷、那他株单抗、芬戈莫德。
①β-干扰素（interferon-β，IFN-β）疗法：IFN-β具有免疫调节作用，可抑制淋巴细胞的增殖及抗原呈递、调节细胞因子的产生、通过下调黏附分子的表达及抑制T细胞的金属基质蛋白酶来抑制T细胞通过血脑屏障。IFN-β1a和IFN-β1b对急性恶化效果明显，IFN-β1a对维持病情稳定有效。
IFN-β1a治疗首次发作MS可用22μg或44μg，皮下注射，1～2次/周；确诊的R-RMS，22μg，2～次/周。耐受性较好，发生残疾较轻。IFN-β1b为μg，隔日皮下注射。IFN-β1a和IFN-β1b均需持续用药2年以上，通常用药年后疗效下降。
②醋酸格拉替雷(Glatirameracetate,GA)人工合成的髓鞘碱性蛋白的类似物，其可能的作用机制在于使T细胞由Th1表型向Th2表型转化，从而促进抗炎性细胞因子的产生。诱导髓鞘反应性T细胞的免疫耐受。皮下注射，20mg/天。
③那他珠单抗(natalizumab):为重组α4-整合素(淋巴细胞表面的蛋白)单克隆抗体,能阻止激活的T淋巴细胞通过血脑屏障。1年内2次以上复发，且MRI1个以上强化病灶。单药治疗尽量避免PML。
④芬戈莫德(Fingolimod,FTY)：是从蝉幼虫的子囊菌培养液中提取的抗生素成分经化学修饰后合成的新型免疫抑制剂，化学名为2-(4-正辛基苯乙基)-2-氨基丙二醇盐酸盐，为鞘氨醇-1-磷酸(s1P)受体调节剂，在体内经磷酸化后与淋巴细胞表面的s1P受体结合，改变淋巴细胞的迁移，促使细胞进入淋巴组织，减少CNS内LC浸润。
2.继发进展（SP）型和进展复发型（PR）MS治疗：
（1）年美国FDA批准米托蒽醌应用于SP型MS，推荐剂量为12mg/m2，静脉滴注，米托蒽醌用于治疗MS的总剂量不得超过mg(过量药物会引起中毒)，可降低60%的MS复发率，缓解MS的进程。
还可使用其他免疫抑制剂如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A等，能减轻多发性硬化的症状，但对MRI显示的脱髓鞘病灶无减少趋势，仅用于肾上腺糖皮质激素治疗无效的患者。
①氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）：可抑制细胞和体液免疫，并有抗炎作用。慢性进展型并有中至重度残疾的MS患者每周用MTX7.5mg，口服治疗2年，可显著减轻病情恶化，对继发进展型疗效尤佳。
②环磷酰胺（cyclophosphamide）环磷酰胺（cyclophosphamide）：宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS。主张长期小剂量口服，50mg/次,每天两次，维持一年。白细胞减少、出血性膀胱炎等是该药常见不良反应。
③硫唑嘌呤：可缓解病程的进展，降低多发性硬化的复发率。2mg/（kg·d）口服，治疗两年。
④环孢霉素A（cyclosprineA）环孢霉素A（cyclosprineA）：是强力免疫抑制药，用药2年可延迟致残时间。剂量应在2.5mg/（kg·d）之内，5mg/（kg·d）易发生肾中毒，需监测血清肌酐水平（1.mg/dl），为减少毒性可分2～次口服。84%的患者出现肾脏毒性，高血压常见。
（2）最近临床及MRI研究提示，IFN-β1a及IFN-β1b可降低继发进展型多发性硬化病情进展速度。确诊的SPMS可用IFN-β1a44μg，2～次/周，皮下注射。
（）造血干细胞移植：造血干细胞移植治疗的原理是进行免疫重建，使中枢神经系统对免疫耐受，以达到治疗目的，但只有在其他治疗手段无效的情况下才考虑应用。
.原发进展型多发性硬化采用特异性免疫调节治疗无效，主要是对症治疗。血浆置换对暴发病例可能有用，但随机对照试验显示对慢性病例疗效不佳。
4.对症治疗
（1）疲劳症状：应保证足够的卧床休息，避免过劳，尤其在急性复发期。疲劳是许多患者常见的主诉，有时用金刚烷胺（mg早晨和中午口服）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰等可能有效。
（2）膀胱、直肠功能障碍：氯化氨基甲酰甲基胆碱（bethanecholchloride）氯化氨基甲酰甲基胆碱（bethanecholchloride）对尿潴留可能有用，无效时可间断导尿。监测残余尿量是预防感染的重要措施。尿失禁可选用溴丙胺太林。
（）严重痉挛性截瘫和大腿痛性屈肌痉挛：口服巴氯芬（baclofen）巴氯芬（baclofen）或安置微型泵及内置导管鞘内注射可能有效。姿势性震颤用异烟肼00mg/d口服，每周增加00mg，直至mg/d，合用吡哆醇mg/d可有改善；少数病例用卡马西平或氯硝西泮有效。
急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难于预测。提示预后良好的因素包括女性、40岁以前发病、临床表现视觉或体感障碍等，出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差。尽管最终可能导致某种程度功能障碍，但大多数MS患者预后较乐观，约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活期可长达20～0年，但少数可于数年内死亡。
董会卿（主任医师）医院神经内科魏欣（主治医师）医院神经内科
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