患者女，因“口干、消瘦5年，左下肢疼痛3个月，加重1周”，于年4月11日入住本院内分泌科。入院前5年患者无明显诱因出现口干、消瘦，盗汗，医院就诊。诊断为“2型糖尿病”，服用二甲双胍片等药物治疗，血糖控制不稳定，逐渐出现四肢麻木、泡沫尿，半年后改用胰岛素治疗后血糖控制仍不稳定。年10月16医院，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病、DPN、骨质疏松、颈椎间盘突出症、双眼白内障、高脂血症、神经症”。予改善循环、胰岛素控制血糖及对症治疗，血糖控制稳定后出院。年1月，患者出现左下肢疼痛，局部药物注射后疼痛无明显好转，同时出现全身乏力、步态不稳，不能独立行走。于年4月11日拟“糖尿病周围神经病变（DPN）”收住入院。
查体BMI21.0kg/m2，神志清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，杂音未闻及。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，足背动脉搏动减弱，双下肢足部无溃疡。
辅助检查颅神经检查未见阳性体征，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢病理征未引出，全身深浅感觉正常；疼痛评分5分。血、尿、粪常规、生化均未见异常。
血管彩超：双侧股腘动脉弹性减退。头颅CT示：老年性脑改变。脊髓MRI示：T6、T9椎体异常信号影，骨化可能。肌电图检查：左腓神经及右腓神经潜伏期延长，左胫神经、右腓神经、双侧正中神经、尺神经传导速度减慢，左胫神经、腓神经F-M潜伏期延长。双下肢交感神经皮肤反应（SSR）未引出，提示周围神经变性，SSR异常。
诊断2型糖尿病、DPN。
治疗予胰岛素控制血糖、甲钴胺营养神经、硫辛酸抗氧化应激、银杏叶提取物（舒血宁）改善血液循环及卡马西平治疗10天，症状无明显改善。4月24日脑脊液检查提示：细胞数正常，潘氏试验阳性，蛋白定量mg/L，葡萄糖5.95mmol/L，氯化物.7mmol/L。诊断考虑：糖尿病合并慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病变（DM-CIDP）。甲泼尼龙治疗5天后双下肢疼痛好转，能自行行走，疼痛评分1分。
讨论DPN是糖尿病神经病变中最常见的慢性并发症之一，临床医师易先入为主地将伴有神经症状的糖尿病患者诊断为DPN。
DM-CIDP的诊断依据：①症状进展超过8周；②近50%患者有典型临床特征，包括对称性近端无力、深腱反应缺失、感觉丧失累及远端大纤维；③脑脊液蛋白-细胞分离占DM-CIDP患者的77%～95%；④电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；⑤除外其他原因引起的周围神经疾病；⑥糖皮质激素治疗有效。DM-CIDP不对称性的肢体无力较突出，不一定均为近端肢体无力，也可表现为肢体远端无力。本病例以疼痛和痛觉过敏为主要表现。脑脊液检查对DM-CIDP的诊断与其他类型DPN的鉴别诊断非常重要，患者脑脊液蛋白升高是诊断的主要依据之一，尤其是超过mg/L者更提示DM-CIDP的可能性，本文脑脊液蛋白定量为mg/L。
DM-CIDP的治疗主要包括糖皮质激素、免疫球蛋白与血浆置换等。在明确诊断后，予糖皮质激素治疗后症状改善明显。值得注意的是，在给予糖皮质激素治疗的过程中应特别注意血糖的控制。对于糖尿病伴有非典型糖尿病神经病变，经控制血糖、营养神经、抗氧化应激及镇痛等治疗效果不佳者，应考虑DM-CIDP的可能，及时完善相关检查，以期得到早期诊断与治疗。
病例来源：《中国乡村医药》年1月第24卷第1期
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