慢性疼痛处理指南

指南的目的

该指南定义慢性疼痛为非恶性病因引起、对病人健康或功能产生不良影响、持续或间断发作的疼痛。该指南的目的：(1)优化疼痛控制；(2)最大程度减少不良结果和费用；(3)增强活动能力及身心健康；(4)提高慢性疼痛病人的生活质量。

指南的重点

该指南的重点集中在基础知识、技术以及有效处理慢性疼痛和疼痛相关问题的治疗。慢性疼痛的处理涉及广泛的医疗领域，包括社会心理功能及生活质量。

实施一个特殊的处理方法应以对病人健康状态的全面评估为基础。准确的诊断和对潜在病因的适当治疗可增强镇痛、改善转归。调整和纠正疼痛潜在病因的治疗不在指南范围内。尽管头痛包括在慢性疼痛的定义内，但该指南并没专门列出头痛的治疗，其一般原则仍可用于治疗头痛。

指南的应用范围

该指医院麻醉医师和在麻醉医师指导下的医务人员使用。但指南不比较不同治疗的相对效果，也不为特殊疼痛综合征提供治疗方案。

指南的内容

一、慢性疼痛病人的全面病史和体格检查

(一)对病人行全面病史和体格检查的4点基本要求

1．了解病人的一般内科情况及内外科合并疾病的程度。

2．具备慢性疼痛综合征的知识是进行慢性疼痛评估的必要先决条件。慢性疼痛综合征可与一个或多个器官系统的病理或功能失调相关也可与心理状态相关。另外，其他可伴发疼痛并类似疼痛综合征的内外科疾病相关知识也是必需的。

3．具备疼痛危象的诊断和处理知识。

4．具备内科急症及潜在病因或治疗所引起并发症的诊断和处理知识。

(二)全面评估和制定治疗计划的5个基本要点如下

1．病史：包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。记录伴随症状(如运动、感觉和自主系统的变化)。并了解以前的诊断检查、治疗结果和目前的治疗。

2．体格检查：包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查，同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因，还要对疼痛的影响(如身体状态下降)进行评估和记录。

3．社会心理评估：包括目前的精神心理症状(如焦虑、抑郁或愤怒)、精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及疼痛的意义。记录家庭状况、职业、法律问题及相关健康机构。明确病人及其他受影响的人(如雇主、律师)或其他部门(如劳工赔偿部、社会安全部)的期望。

4．印象和鉴别诊断：通过病史、体格检查、社会心理评估的资料进行初步鉴别诊断，从而对可能病因和疼痛影响形成诊断印象。

5．治疗计划：一旦明确诊断，制定的治疗方案应有病人、相关专业人员及其他相关人员(如其他有影响的人或有资质的心理咨询者)的加入，并与病人探讨治疗的目标和结果。

二、诊断评估

治疗慢性疼痛的麻醉医师应具备使用和解释诊断的知识，包括诊断性神经阻滞、影像特征、药物诊断、电诊断及实验室检查等。诊断评估是病史和体格检查的必要补充，据此提出治疗方案、所需费用及复诊计划。

局部神经阻滞(包括体神经阻滞和交感神经阻滞)可能有助于确定慢性疼痛的病因和痛点。麻醉医师具有这方面的独特技术。根据临床需要，麻醉医师应个体化审查解释诊断资料。

三、会诊及医疗配合

麻醉医师应就疼痛综合征的诊断、治疗、康复及目标安排适当的会诊。并与其他医疗专业、康复及职业机构、社会及法律组织配合进行治疗。

四、定期监测检查临床效果

应保持准确完整的疼痛记录。病人的疼痛报告是疼痛评估的基本资料，应定期采集。定期随访可包括但不局限于病人对治疗效果的口头报告、其他疼痛记录(如疼痛日记)及疼痛处理副作用报告。

五、多学科疼痛处理

多学科治疗在提高镇痛效果和改善健康状况(如功能状况、生活质量)方面是有效的它通过应用理疗、生物反馈、行为调整或其他社会心理学技术，从而减少或消除药物治疗。

在多学科治疗慢性疼痛方面，麻醉医师起到了独特的作用，如评估病人、提供并解释诊断临床用药、提供多种给药方法、提供暂时或长期神经阻滞、提供神经调节技术。

六、多重疼痛处理

该指南中多重疗法定义为在一名医师指导下，联合使用不同疗法以获得相加效应或降低副作用。包括但不局限于联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗(如理疗)与神经阻滞或药物治疗、不同类型的多种药物治疗。如果单一治疗存在不能接受的副作用，应考虑多重治疗如联合使用神经阻滞、多种用药或康复疗法。理论上，应适当使用每一疗法以取得最佳疗效。多重治疗可减少单一疗法随应用频率或药量逐步上升而弓I起的副作用。

七、镇痛辅助药：抗抑郁药、膜稳定剂、非甾体类消炎药(NSAIDS)

抗抑郁药有助于减轻疼痛改善睡眠，具体药物和剂量应因人而异，要监测其优点和副作用。NSAIDS和膜稳定药(如抗惊厥药)也可用来减轻疼痛。同抗抑郁药一样，具体药物和剂量因人而异，要监测其优点和副作用。

八、局部交感神经阻滞

客观评估局部交感神经阻滞的程度。在病人整体治疗计划中，由麻醉医师施行适当的局部交感神经阻滞。为了确保审慎地使用局部交感神经阻滞，应进行定期监测以评估其利弊(如感觉或运动阻滞；交感阻滞失败，尤其是上肢；局麻药中毒；穿刺点感染)。

九、皮质类固醇注射疗法

局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分。随后适当监测其对健康的影响，包括镇痛效果、功能以及对局部组织和下丘脑垂体肾上腺轴的副作用。

十、神经刺激疗法

经皮电神经刺激法(TENs)简单且危险性低，是诊所或家庭早期治疗的选择。TENS也可作为辅助疗法。外周神经刺激法(PNS)仅适于患有单一外周神经病变且对诊断性局部神经阻滞和刺激试验有反应者。脊髓刺激法(SCS)不是一线疗法，但口服药治疗无效后可考虑使用。SCS可能对治疗外周神经痛或脊髓病变(如蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化)引起的疼痛有效应用之前须行经皮电刺激试验。

十一、阿片类药物疗法

当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类药物，应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药。阿片类药物的使用须考虑到病人的需要，还须依据政府的规章制度，并应权衡阿片类药物的镇痛优点与其长期使用的不良后果，经常对被治疗者进行随访评估还要考虑签署毒麻药应用协议或其他疼痛专家重复供药的问题。

十二、神经毁损技术

神经毁损技术是用化学品(如酒精或酚)或热损害(如射频或冷冻)破坏神经组织。施行神经毁损前应使用局麻、成像或电刺激确定针的位置。成功的暂时神经阻滞并不保证后来的神经毁损成功。尽管报道神经毁损引起的副作用发生率很低，但也可能对病人带来灾难性的影响。已报导的副作用包括运动感觉自主神经障碍(却麻痹、传入神经阻滞疼、扩约肌失控或阳痿)、再生痛、神经痛。神经毁损技术应作为疼痛综合治疗的一部分，仅在其他治疗失败后作为最后手段使用。应定期随访评估疼痛和其他健康情况。

附表多重疼痛治疗的基础和治疗观点基础

基础

L详细的疼痛病史和体检。

2．回顾既往咨询，检查和诊断检查(影像扫描或实验检查)。

3．与其他医师或相关的卫生保健人员(如康复咨询者)讨论交流。

4．实验室检查或影像诊断检查(如沉降率、ANA、x线、CT扫描、MRT、三期骨扫描)。

5．提示性诊断，临床治疗，外科会诊，心理评估。

6．适当而特异的诊断。

治疗

1．理疗：主动或被动运动；强化；脱敏；其他。

2．药物：NSAIDS；抗抑郁药；n2肾上腺能拮抗药；膜稳定药；阿片类药。

3．神经阻滞：(1)分类：体神经、交感神经、神经轴阻滞；(2)方式：局部单次注射，连续导管注射；(3)药物：局麻药、阿片类药、类固醇、其他；(4)其他：神经毁损(化学、热量)。